脓*症引起的急性肾损伤(SI-AKI)是ICU中AKI的首要原因，肾脏替代疗法(RRT)常用于晚期AKI阶段。在重度AKI（酸中*、高钾血症、尿*症、少尿/无尿、容量超负荷）患者中开始RRT的“挽救”指征与主动开始RRT之间的争论仍在进行中。此外，当前的SI-AKI病理生理学理论已经确定了在脓*症和炎症（病原体和受损相关分子模式）过程中释放的可溶性中间分子*性作用。
最近的发现SI-AKI预期RRT似乎不会改善生存或肾脏恢复。出于血液净化目的，以高剂量持续提供RRT没有临床优势。同样，到目前为止，使用专用设备和膜的特定应用对这些患者没有产生临床益处。概括在本综述中，描述了RRT领域的大型随机和非随机试验的最新见解和结果，这些试验既用作肾衰竭的支持措施，也用作血液净化技术。介绍脓*症诱导的急性肾损伤(SI-AKI)目前被认为是ICU中AKI的首要原因。SI-AKI影响了近50%的重症脓*症患者，其中15-20%需要肾脏替代治疗(RRT)。SI-AKI与短期和长期不良结局相关，包括慢性肾病的发展和死亡风险的增加。SI-AKI相关死亡率仍然非常高，接受RRT的ICU患者中有50-60%未能幸存入院。在最近发布的国家重症监护研究的子项目中，这是一项多中心的全球审计，对名成年AKI危重患者进行(,68%,SI-AKI)，接受RRT的患者(40%)的死亡率高于未接受RRT的患者(22%)，血液滤过与血液透析之间没有差异。本综述将总结目前关于SI-AKI患者RRT的文献，作为AKI严重阶段的支持措施。RRT还作为血液净化疗法应用于脓*症综合征（炎症介质清除）的治疗。脓*症诱发急性肾损伤，合理的血液净化SI-AKI是AKI的一种特定“类型”，不同于非感染性AKI。SI-AKI相关肾损伤的机制来自血流重新分布和*性和/或免疫原因。导致肾小管损伤的*素分为病原体相关分子模式（例如脂多糖）、损伤相关分子模式、受伤或坏死细胞释放的内源性分子、炎性细胞因子和趋化因子（例如IL-6、IL-8、IL-18，肿瘤坏死因子）和补体片段。这些中等大小的分子可能达到通过肾小球滤过和通过作用于位于在基底外侧隔室和生物改变，细胞极性，细胞凋亡的损失，增强了衰老引起肾小管功能紊乱的肾小管周围毛细血管内皮细胞与成纤维细胞的小管，和肾小管上皮细胞的分化。基于SI-AKI的“体液发病机制”，RRT已被用作保护和改善肾功能的特异性治疗，而不是在少尿期替代它。定时肾脏替代治疗在脓*症诱发急性肾损伤在SI-AKI情况下开始RRT的最佳时间仍未确定。AKI患者开始RRT的常规指征（难治性酸中*、严重高钾血症、尿*症、少尿/无尿和容量超负荷对利尿剂治疗无反应）早已被肾脏病学家和重症医学医生认可和普遍接受。然而，众所周知，这种危及生命的并发症在不同的患者中可能会产生非常不同的临床后果。即使没有AKI晚期，脓*症患者也经常出现容量超负荷、电解质和酸碱紊乱以及炎性细胞因子增加。这些损伤可能会对肾脏造成进一步的损害并降低肾脏恢复的机会。在SI-AKI患者早期开始RRT可以限制液体超负荷、器官损伤，并且理论上有助于控制宿主对感染的异常反应。另一方面，当肾功能仍然足够或在明确了解其最终快速恢复之前主动开始RRT，可能会使患者面临不必要的体外血液循环的风险（例如，接触非生物相容性表面、抗凝、固定等）以及抗生素或其他溶质（免疫抑制剂、磷酸盐等）的额外意外损失。最近，三项随机对照试验(RCT)探讨了这个问题，尽管不是在SI-AKI的特定背景下：Wald等进行了一项随机开放标签试点试验，在危重成人中比较加速（满足KDIGO2期AKI标准后12小时或更短）与标准RRT启动。研究人员发现，即使该可行性试点试验不足以检测死亡率差异，组间90天生存率或RRT相关并发症也没有显著差异。年初，Zarbock等人发表了一项关于早期与延迟RRT策略的RCT（ELAIN试验），表明早期组的90天死亡率显著降低。几乎是当代的，Gaudry等人发表了一项明显相似的RCT（AKIKI试验），但未能达到60天死亡率的益处。表格1总结了这些研究的异同。尽管这两项RCT的结果存在争议，但在尝试评估有关RRT时间的任何结论时，应考虑研究设计、人群和RRT方式选择的显著差异（表1）。此外，除了孤立的变量，例如开始所需的小时数或特定的代谢参数或AKI阶段，更个性化的合理方法应该指导我们的临床决策[23].尽管在专业中心，积极开始早期治疗似乎耐受性良好，但最终决定应考虑许多临床数据，包括体液平衡状态、分解代谢状况、对肾*性药物的需求、肠外营养或血液制品、凝血障碍，血流动力学不稳定，血管通路，最后，及时自发尿流恢复的可能性为50%。进一步正在进行的两项试验有望在未来更好地阐明时间问题：“急性肾损伤肾脏替代治疗的标准与加速启动。肾脏替代疗法标准强度过滤器在脓*症诱发急性肾损伤。SI-AKI危重患者RRT的最佳强度（清除率×时间）仍存在争议。对流模式在SI-AKI中的应用很有吸引力，因为炎症介质、中等大小(8-60kDa)水溶性且不与血浆蛋白分子结合，可以用血液过滤器清除。几项大型RCT试图通过研究临床结果来证明这一概念，即在脓*症患者中，强化/高容量血液滤过或血液透析滤过与强度较低的剂量。Ronco等人的第一个单中心地标RCT与20ml/kg/h相比，35–45ml/kg/h的出水率显示出显著的存活益处。随后的对照研究涉及适用于严重AKI患者的RRT剂量、ICU中RRT正常与增加水平的随机评估以及退伍*人事务部/美国国家卫生研究院急性肾功能衰竭追踪网络研究(ATN)，未能复制这个结果。目前，KDIGO指南推荐的“标准”强度为20–25ml/kg/h。然而，已经证明实际输送的剂量经常低于规定的剂量（停机时间效应）。因此，在开始连续肾脏替代治疗(CRRT)时，特别是在SI-AKI中，开出30-35ml/kg/h的剂量可能更合适。由于可能性以清除与常规血液过滤器（超滤系数（高通量膜血流炎症介质?UF）25ml/h/mmHg/m2），许多研究已经探索了处方的潜在好处高剂量CRRT以应对脓*症患者中此类分子的生成率升高。剂量大于35和45ml/kg/h的连续治疗分别确定了高容量血液滤过(HVHF)和非常HVHF模式。已在AKI脓*症患者中进行了五项RRT随机对照试验，采用标准高通量膜进行（表2）。这些研究均未显示高强度处方在改善主要或次要结果方面有任何显著益处。年，在HVHF了科克伦脓*症发表。该分析包括四项研究和名患者。研究人员报告说HVHF没有不良反应，但他们得出结论，需要新的大型RCT来研究脓*症患者的HVHF.缺乏HVHF益处的可能原因可能是抗菌剂清除率增加导致无意和潜在有害的亚治疗水平、电解质紊乱增加（例如低钾血症、低磷血症）、微量营养素消耗以及无法在细胞水平上提供足够的介质清除率而不是在流通中。治疗药物监测对于接受RRT的脓*症AKI患者至关重要，因为抗生素是脓*症的中流砥柱这些患者的治疗和药代动力学参数发生重大变化，包括分布容积增加、低白蛋白血症、其他体外回路的存在（即体外膜氧合）、不必要的高RRT剂量处方以及肾脏和非肾脏清除率的变化。最近越来越清楚的是，在危重患者中，这些方面可能超过继发于肾功能障碍的抗生素清除率降低。一般而言，应提供仔细的剂量调整。此外，过度担心抗生素*性（尤其是肾*性）和有限的药物剂量资源可能导致不利的次优抗生素治疗，其临床相关性可能被忽视。特殊膜和模态：高吸附由于增加透析强度明显无效，专门为脓*症患者设计了过滤器。高截止（HCO）膜已被提议用于脓*症患者，以增强炎症介质的清除。目前可用的膜可有效去除20-60kDa范围内的物质：保留较大的分子，但由于二次层形成和膜污染，孔径范围名义上达到较大值。迄今为止，最近在一篇综述文章中总结的10项小型临床研究在HCO治疗应用方面的结果各不相同（表3）。最近，阿坦等发表了一项II期双盲随机研究，比较连续静脉-静脉血液滤过标准(CVVH-Std)和连续静脉-静脉血液滤过-HCO(CVVH-HCO)在需要血管加压药支持的SI-AKI危重患者中。主要研究终点是CVVHCO的血流动力学影响，表示为治疗第一周内无去甲肾上腺素的时间。研究人员在决定开始血液滤过的12小时内将患者随机分配接受CVVH-Std或CVVH-HCO。接受CVVH-Std的患者接受定制的聚醚砜标准滤血器（标称截止点为30kDa）或聚醚砜HCO滤器（标称截止点为kDa）。总的来说，每组分配了38名患者。在CVVH-Std(P=0.21）。两组的中位累积无去甲肾上腺素时间和每天最大去甲肾上腺素输注率相似。前7天内血清白蛋白水平的变化在两组之间没有显著差异。永久停止血液滤过的时间没有差异。有趣的是，在20天时，CVVH-Std中大约70%的患者与HCO-CVVH中的50%患者存活（P=0.）。细胞因子水平的变化显示在之前的出版物中，其中在72小时治疗期间，每种细胞因子的血浆水平在组间没有显著差异。然而，对于所有细胞因子的组合，CVVH-HCO的中值筛分系数更高，超滤的质量去除率也更高。不幸的是，这项研究似乎进一步证实，要么我们对SI-AKI综合征和脓*症发病机制的总体理解不充分，要么迄今为止用于控制手段无效。在同一背景下，似乎是称为耦合等离子体过滤吸附(CPFA)的技术。在CPFA期间，通过血浆过滤器从血液中分离的血浆流经合成树脂盒（具有吸附炎症介质的能力），然后返回血液回路，其中血液过滤器去除多余的液体并允许肾脏置换。CPFA是一种基于RRT的吸附剂技术，用于去除炎症介质。两项比较CPFA与标准疗法的多中心随机试验、COMPACT（结合血浆过滤和吸附临床试验）研究和COMPACT2已完成。第一项研究未发现住院死亡率或次要终点有任何统计学差异，而COMPACT2因接受CPFA治疗的感染性休克患者的早期死亡率较高而提前终止。在过去的几年里，其他新的膜已经被设想出来，其特定目的是提供肾脏支持并试图治疗SI-AKI。这些膜可提高对超高通量膜的中高分子量溶质的清除，并具有特别高的吸附能力。吸附意味着在与可变极性离子电荷相互作用后，特定蛋白质（例如炎症介质、细胞因子）保留在膜纤维内。例如，AN69和AN69表面处理(AN69ST)膜具有高度亲水的水凝胶结构。汤本等人通过比较四种不同的膜表明AN69ST具有最高的高迁移率组Box1蛋白质去除效率。最后，oXiris是最近制造的血液滤过膜，代表了AN69和AN69ST的演变，它结合了一些有趣的特性，如细胞因子和内*素吸附活性，以及低血栓形成率。在不久的将来，细胞因子/内*素吸附滤血器是否会被认为是脓*症、脓*性休克和SI-AKI的辅助有效治疗方法，实际上是未知的，需要专门的RCT。净超滤和液体平衡回顾性和前瞻性研究清楚地表明，如果AKI患者的体液平衡为阳性，其死亡率更高。DoReMIFA研究共纳入例患者(入院时脓*症患者占23.35%)，结果显示，最大液体负荷每增加1%(整个ICU期间观察到的液体负荷峰值)，住院死亡率的优势比增加1.(95%置信区间1.-1.)。这种现象是连续的，独立于先前报道的阈值；液体积累的速度与ICU死亡率独立相关；在AKI诊断前的3天期间，液体积累显著增加，3天后达到高峰。这些液体积累和死亡率之间的明确关联应鼓励仔细考虑净超滤(RRT期间患者的液体清除)处方，并支持避免积累正液体平衡。有趣的是，一项关于正常与增强水平随机评估试验的事后分析，最初是为了评估不同的RRT强度，清楚地表明，重症AKI患者快速(治疗前2-3天)达到阴性体液平衡与改善生存率独立相关结论脓*症是一种全球流行病，常与多器官功能衰竭、AKI和高发病率和死亡率的发展相关。一定数量的SI-AKI患者需要RRT。尽管新RRT生物技术的应用为新的潜在治疗策略开辟了道路，但这些改进的方式和材料尚未显示出成本效益和死亡率方面的益处。选择早期RRT开始需要仔细评估患者的整体临床状态和进一步延迟治疗的可能性。在体外SI-AKI治疗中，没有足够的证据表明一种技术和一种膜优于其他技术。转载自：重症沙龙；图片来源于网络如有侵权请与我们联系：qq.