内科
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一、慢性并发症
1.糖尿病大血管病变：最严重和突出的并发症，T2DM的主要死因主要表现为动脉粥样硬化。
2.糖尿病微血管病变
（1）典型改变：①微循环障碍②微血管基膜增厚
（2）主要危险因素：糖尿病病程长，血糖控制不良，高血压等。
3.糖尿病肾病(DN)：T1DM的主要死因。
病理改变：①结节性肾小球硬化型②弥漫性肾小球硬化型(最常见)③渗出性病变。
发生发展分5期：①Ⅰ期：肾小球高滤过，肾脏体积增大;②Ⅱ期:间断微量蛋白尿，肾小球基膜轻度增厚;③Ⅲ期:早期糖尿病肾病期，以持续性微量蛋白尿为标志，肾小球基膜增厚明显，小动脉壁出现玻璃样变;④IV期:临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，部分肾小球硬化，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退，部分可表现为肾病综合征;⑤Ⅴ期:肾衰竭期，出现明显的尿*症症状。
4.糖尿病视网膜病变(DR)：按国际标准分为6期、2大类。
①Ⅰ期：微血管瘤和小出血点②Ⅱ期：*白色硬性渗出和出血斑；③Ⅲ期：白色棉絮状软性渗出和出血斑；④IV期:眼底出现新生血管或有玻璃体积血;⑤V期：眼底出现纤维血管增殖、玻璃体机化;⑥VI期:出现牵拉性视网膜脱离和失明。
以上I~Ⅲ期为非增殖期视网膜病变(NPDR),IV~VI为增殖期视网膜病变IPDR)。除视网膜病变外，糖尿病还可引起*斑病、白内障、青光眼、屈光改变、缺血性视神经病变等。
6.其他:糖尿病心肌病，可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。
7.糖尿病神经病变：以周围神经病变最常见。
①糖尿病周围神经病变(DPN)最常见的类型是远端对称性多发性神经病变，典型表现呈手套或袜套式对称分布，下肢较上肢严重。先出现肢端感觉异常，随后有肢体疼痛，后期感觉丧失。累及运动神经，可有手足小肌群萎缩，出现感觉性共济失调及神经性关节病(Charcot关节)。腱反射早期亢进，后期减弱或消失，音叉震动感减弱或消失。
②糖尿病自主神经病变也较常见，临床表现为直立性低血压、晕厥、无痛性心肌梗死等。
8.糖尿病足（DF)
基本发病因素：神经病变、血管病变和感染。
常见诱因有:搔抓趾间或足部皮肤而致皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等。
轻者主要临床表现为足部畸形、皮肤干燥和发凉、酸麻、疼痛等，重者可出现足部溃疡与坏疽。
临床通常采用Wagner分级法对DF的严重程度进行分级:
1级为有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡;
2级为表面溃疡，临床上无感染
3级为较深的溃疡，常有软组织炎，无脓肿或骨的感染
4级为深度感染，伴有骨组织病变或脓肿
5级为局限性坏疽
6级为全足坏疽
二、糖尿病酮症酸中*的治疗
早期酮症病人，仅需给予足量短效胰岛素及口服液体，严密观察病情。严重DKA应立即抢救，具体措施如下:
1.补液:输液是抢救DKA的首要和关键措施。补液基本原则为“先快后慢，先盐后糖”。
通常先使用生理盐水，如病人无心力衰竭，开始时补液速度应快在2小时内输入生理盐水~ml.24小时输液总量约~ml,严重失水者可达~ml。如治疗前已有低血压或休克，应输入胶体溶液并进行抗休克处理。鼓励病人喝水，昏迷病人可分次少量管喂温开水。
2.小剂量胰岛素治疗
（1）即按0.1U/(kg.h)的短效胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴入或泵入。
（2）当血糖降至13.9mmol/L时，改输5%葡萄糖液并加入短效胰岛素(按每2~4g葡萄糖加IU胰岛素计算)
（3）尿酮体消失后，调节胰岛素剂量或改为每4~6小时皮下注射短效胰岛素1次，待病情稳定后再恢复平时的治疗。
3.纠正电解质及酸碱平衡失调
①治疗前已有严重低钾血症应立即补钾，当血钾升至3.5mmol/L时再开始胰岛素治疗;在开始治疗后，病人每小时尿量在40ml以上，血钾低于5.2mmo/L即可静脉补钾。在整个治疗过程中需定时监测血钾水平。病情恢复后，仍需继续口服补钾数天。
②轻、中度酸中*经充分静脉补液及胰岛素治疗后可纠正，无须补碱。
pH≤6.9的严重酸中*者采用等渗碳酸氢钠（1.25-1.4%）溶液静脉输入，一般仅给1-2次，且不宜过快，以避免诱发或加重脑水肿。补碱后监测动脉血气分析。
三、低血糖的治疗
1.意识清楚者，口服15-20g糖类食品。
意识障碍者，给予50%葡萄糖溶液20-40ml静注，或胰高血糖素0.5-1.0mg肌注。
2.措施1后每15分钟监测血糖1次。
（1）血糖仍≤3.9mmol/L，再给予葡萄糖口服或静注。
（2）血糖＞3.9mmol/L，但距离下一次就餐时间在1小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物。
（3）血糖仍≤3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml静注。
3.经1.2措施后低血糖已纠正
（1）了解血糖发生原因，调整用药。
（2）注意低血糖诱发的心、脑血管疾病。
（3）动态血糖监测。
（4）糖尿病教育，进行相关培训。
4.低血糖未纠正
（1）静注5%或10%葡萄糖，或加用糖皮质激素。
（2）注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，需要长时间葡萄糖输注。
（3）意识恢复后至少监测血糖24-48小时。
四、护理诊断
1.营养失调:低于或高于机体需要量与胰岛素分泌或作用缺陷有关。
2.有感染的危险与血糖增高、脂代谢紊乱、营养不良、微循环障碍等因素有关。
3.潜在并发症:糖尿病足。
4.潜在并发症:酮症酸中*、高渗高血糖综合征。
5.潜在并发症:低血糖。
五、护理措施
（一）营养失调：低于或高于机体需要量
1.饮食护理
(1)制订总热量
理想体重(kg)=身高(cm)-
成年人休息状态下每天每公斤理想体重给予热量25~30kcal。
轻体力劳动30~35kal，中度体力劳动35~40kcal。
重体力劳动40kcal以上。
儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦、伴有消耗性疾病者每天每公斤体重酌情增加5kcal。
肥胖者酌情减少5kcal,使体重逐渐恢复至理想体重的±5%。
(2)食物的组成和分配
食物组成:总的原则是高碳水化合物、低脂肪、适量蛋白质和高纤维的膳食。
1）碳水化合物约占饮食总热量的50%~60%;
2）脂肪不超过30%，且饱和脂肪酸不超过7%
3）肾功能正常的糖尿病病人蛋白质占10%~15%，其中优质蛋白超过50%。
有显性蛋白尿的病人蛋白质摄入量应限制在每天每公斤理想体重0.8g，但从肾小球滤过率下降起，推荐蛋白质摄入量为每天每公斤体重0.6g。
4）提倡低血糖指数食物。
5）胆固醇摄入量应在每天mg以下。
6）多食富含膳食纤维的食物，每天饮食中膳食纤维含量14g/kcal为宜。
（3）主食的分配:对病情稳定的糖尿病病人可按每天3餐1/5、2/5、2/5或各1/3分配
（4）其他注意事项
①超重者忌吃油炸、油煎食物，炒菜宜用植物油，少食动物内脏等高胆固醇食物。
②戒烟限酒。女性每天的酒精量不超过15g,男性不超过25g。每周不超过2次。
③每天食盐6g。
④严格限制各种甜食，可使用非营养性甜味剂，如蛋白糖。对于血糖控制接近正常范围者，可在两餐间或睡前加食水果
⑤可根据营养评估结果适量补充维生素和微量营养素。
⑥每周定期测量体重1次，如果体重增加2kg,进一步减少饮食总热量;如消瘦病人体重有所恢复，也应适当调整饮食方案，避免体重继续增加。
2.运动护理
（1）运动的方式：有氧运动为主，最佳运动时间是餐后1小时，每周最好进行2次抗阻运动。
（2）运动量的选择:合适的运动强度为活动时病人的心率达到个体60%的最大耗氧量(心率=-年龄)。活动时间为每周至少分钟，每次30~40分钟。
（3）注意事项:①运动前评估糖尿病的控制情况，根据病人具体情况决定运动方式、时间以及运动量。②运动中需注意补充水分。③在运动中若出现胸闷、胸痛、视力模糊等应立即停止运动，并及时处理。④运动后应做好运动日记，以便观察疗效和不良反应。⑤运动前后要加强血糖监测。当空腹血糖16.7mmol/L,应减少活动，增加休息。运动不宜在空腹时进行，防止低血糖发生。
3.口服用药的护理
（1）磺脲类药物的护理：早餐前半小时服用，严密观察药物引起的低血糖反应。
还应注意水杨酸类、磺胺类、保泰松、利血平、β受体阻断药停可增强磺脲类降糖药作用;而噻嗪类利尿药、糖皮质激素停可降低磺脲类降血糖的作用。
（2）双胍类药物的护理：餐中或餐后服药或从小剂量开始可减轻胃肠道不良反应。
（3）a-糖苷酶抑制剂类药物的护理应与第一口淀粉类食物同时嚼服。
如与胰岛素促泌剂或胰岛素合用可能出现低血糖，处理时应直接给予葡萄糖口服或静脉注射，进食淀粉类食物或蔗糖无效。
（4）噻唑烷二酮类药物的护理：密切观察有无水肿、体重增加、缺血性心血管疾病及骨折的风险等，一旦出现应立即停药。
（5）降脂和降压药的护理
4.使用胰岛素的护理
(1)胰岛素的注射途径:包括静脉注射和皮下注射两种
(2)使用胰岛素的注意事项：
1）准确用药
2）胰岛素的保存
未开封的胰岛素放于冰箱2~8℃冷藏保存，正在使用的胰岛素在常温下(不超过25~30℃)可使用28~30天，无须放入冰箱，但应避免过冷、过热、太阳直晒、剧烈晃动等。
5.注射部位的选择与轮换
皮下注射时，宜选择皮肤疏松部位，如上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、腹部等。腹部吸收胰岛素最快，其次分别为上臂、大腿和臀部。
注射部位要经常轮换，“大轮换”与“小轮换”，如产生硬结，可热敷但要避免烫伤。
6.监测血糖：常规监测血糖2~4次/天。
7.防止感染
（1）胰岛素不良反应的观察及处理
①低血糖反应(参见本节低血糖的治疗和护理)。
②过敏反应:表现为注射部位瘙痒或荨麻疹样皮疹，严重过敏反应罕见。
处理措施包括更换胰岛素制剂、使用抗组胺药和糖皮质激素以及脱敏疗法等。严重者需停止或暂时中断胰岛素治疗。
③注射部位皮下脂肪萎缩或增生:采用多点多部位皮下注射和针头一次性使用可预防。若发生则停止该部位注射后可缓慢自然恢复。
④水肿：胰岛素治疗初期可因水钠潴留而发生轻度水肿，可自行缓解。
⑤视力模糊:部分病人出现，多为晶状体屈光改变，常于数周内自然恢复。
8.监控血糖、血脂、血压、体重。
(二)有感染的危险
1.病情监测
（1）预防上呼吸道感染
（2）预防泌尿道感染
（3）皮肤护理
(三)潜在并发症:糖尿病足
1.评估病人有无足溃疡的危险因素
①既往有足溃疡史或截肢史;②有神经病变的症状或体征(如下肢麻木，刺痛尤其是夜间的疼痛，触觉、痛觉减退或消失)和(或)缺血性血管病变的体征(如间歇性跛行、静息痛、足背动脉搏动减弱或消失);③足部皮肤暗红、发紫，温度明显降低，水肿，趾甲异常，胼胝，皮肤干燥，足趾间皮肤糜烂，严重的足、关节畸形;④其他危险因素，如视力下降，膝、髋或脊柱关节炎，合并肾脏病变，鞋袜不合适，赤足行走等;⑤个人因素，如社会经济条件差、老年人或独居生活、不能享受医疗保险、拒绝治疗和护理等。
2.足部观察与检查。
3.保持足部清洁：每天清洗足部1次，不超过10分钟，水温在37-40℃
4.预防外伤：不要赤脚走路，避免自行修剪胼胝或用化学制剂进行处理，冬天不要使用热水袋。
5.促进肢体血液循环：如步行和腿部运动。应避免盘腿坐或跷郎腿。
6.积极控制血糖，说服病人戒烟。
(四)潜在并发症:酮症酸中*、高渗高血糖综合征
1.预防措施：定期监测血糖。合理用药，不要随意减量或停用药物。保证充足的水分摄入。
2.病情监测
3.急救配合与护理
①立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入。
②绝对卧床休息，注意保暖，给予持续低流量吸氧。
③加强生活护理，特别注意皮肤、口腔护理。
④昏迷者按昏迷常规护理。
(五)潜在并发症:低血糖
1.加强预防2.症状观察和血糖监测3.急救护理
五、其他护理诊断
1.活动无耐力与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关
2.自理缺陷与视力障碍有关
3.知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我管理知识
END
外科，已在上个推文里更完啦~基护，在后面几篇的内容不会更新咯。大概更完内科，会暂停一段时间，再更！加油啦！
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