1、1型糖尿病患者，近期由于肺部感染，原有症状明显加重，诊断并发酮症酸中*，其首要的治疗措施是
A、纠正电解质紊乱
B、应用胰岛素
C、补液
D、纠正酸中*
E、控制感染
2、患者因多饮、多食、多尿、体重减轻就诊，有助于确诊糖尿病的检查是
A、血浆胰岛素
B、血酮测定
C、尿糖
D、空腹血糖测定
E、葡萄糖耐量试验
3、2型糖尿病的主要病因是
A、病*感染
B、中心型肥胖
C、环境因素
D、自身免疫反应
E、胰岛素抵抗及胰岛β细胞功能缺陷
4、糖尿病并发感染最常见的是
A、泌尿系感染
B、败血症
C、化脓性细菌感染
D、肠道感染
E、胆管感染
5、胰岛素治疗糖尿病最常见的不良反应是
A、皮疹
B、肝功能损害
C、过敏反应
D、胰岛素抗药性
E、低血糖反应
答案与解析1、C
答案解析：糖尿病酮症酸中*的治疗：立即补液为救治的关键性措施，一般输注0.9%氯化钠溶液，补液量根据患者体重及失水程度评估，一般在体重的10%以上。
2、D
答案解析：空腹血糖测定是诊断糖尿病的重要依据。
3、E
答案解析：胰岛素抵抗和胰岛β细胞分泌胰岛素功能缺陷，联合环境因素，导致2型糖尿病。
4、C
答案解析：糖尿病并发感染：多为化脓性细菌感染、肺结核和真菌感染等。
5、E
答案解析：胰岛素治疗糖尿病的不良反应：低血糖反应最常见，其他有过敏反应、局部反应(注射局部红肿、皮下脂肪萎缩或增生)、胰岛素水肿、视力模糊等。
糖尿病
要点七治疗与预防糖尿病强调早期、长期、个体化、积极而理性的治疗。
(一)治疗目标
纠正代谢紊乱，使血糖、血脂、血压降至正常或接近正常，消除症状，防止或延缓并发症，提高生活质量，延长寿命。具体目标见下表。
(二)治疗措施
国际糖尿病联盟(IDF)提出糖尿病治疗的5个要点:医学营养治疗、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。
1.糖尿病健康教育
是重要的基础治疗措施之一，被公认是治疗成败的关键。健康教育包括糖尿病防治专业人员的培训、医务人员的继续医学教育、患者及其家属和公众的卫生保健教育。让患者了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求，学会测定尿糖或正确使用便携式血糖计，掌握医学营养治疗的具体措施和体育锻炼的具体要求，使用降血糖药物的注意事项，学会胰岛素注射技术，生活应规律，戒烟和烈性酒，讲求个人卫生，预防各种感染。
2.医学营养治疗(MNT)
对T1DM患者，在合适的总热量、食物成分、规则的餐次安排等措施基础_上，配合胰岛素治疗有利于控制高血糖和防止低血糖。对T2DM患者，尤其是肥胖或超重者，医学营养治疗有利于减轻体重，改善糖、脂代谢紊乱和高血压以及减少降糖药物剂量。医学营养治疗方案包括:
(1)计算总热量
按患者性别、年龄和身高查表或用简易公式计算理想体重[理想体重(kg)=身高(cm)-]，然后根据理想体重和工作性质，参照原来生活习惯等，计算每日所需总热量。成年人休息状态下每日每千克理想体重给予热量~.5kJ(25~30kcal)，轻体力劳动.5~kJ(30~35kcal)，中度体力劳动~kJ(35~40kcal)，重体力劳动kJ(40kcal)以上。儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦以及伴有消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减，使体重逐渐恢复至理想体重的±5%。
(2)营养物质含量
糖类占饮食总热量50%~60%;蛋白质含量一般不超过总热量15%，伴有糖尿病肾病而肾功能正常者应限制至0.8g/kg,血尿素氮升高者应限制在0.6g/kg;脂肪约占总热量30%，饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例应为1:1:1,每日胆固醇摄人量宜在mg以下。
(3)合理分配
可按每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。
3.体育锻炼
应进行有规律的合适运动。根据年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件，循序渐进和长期坚持。对T2DM患者(尤其是肥胖患者)，适当运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性。
4.病情监测
定期监测血糖，每3~6个月定期复查糖化血红蛋白，了解血糖总体控制情况，及时调整治疗方案。每年1~2次全面复查,了解血脂以及心、肾、神经和眼底情况，尽早发现有关并发症，给予相应治疗。
5.口服降糖药物治疗
(1)促胰岛素分泌剂
1)磺脲类(SUs)：主要作用为刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。
适应证：作为单药治疗主要用于新诊断的T2DM非肥胖患者、用饮食和运动治疗血糖控制.不理想时。年龄超过40岁、病程短于5年、空腹血糖低于10mmol/L时效果较好。T2DM晚期β细胞功能几乎消失时，SUs及其他胰岛素促分泌剂均不再有效，须采用外源性胰岛素替代治疗。
禁忌证：T1DM,有严重并发症或晚期β细胞功能很差的T2DM,儿童糖尿病，孕妇、哺乳期妇女，大手术围手术期，全胰腺切除术后，对SUs过敏或有严重不良反应者等。
不良反应：
①低血糖反应：最常见。
②体重增加。
③皮肤过敏反应。
④消化系统症状。
⑤心血管系统症状。
常用格列吡嗪和格列齐特的控释片，早餐前半小时服用，根据血糖逐渐增加剂量，剂量较大时改为早、晚餐前两次服药，直到血糖达到良好控制。
2)格列奈类：快速作用的胰岛素促分泌剂，可改善早相胰岛素分泌，降血糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖。较适合于T2DM早期餐:后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者。可单独使用或与二甲双胍、胰岛素增敏剂等联合使用。禁忌证与SUs相同。常用瑞格列奈或那格列奈。
(2)双胍类
主要作用机制为抑制肝葡萄糖输出，也可改善外周组织对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用。单独用药极少引起低血糖，常用二甲双胍，治疗T2DM尚伴有体重减轻、血脂谱改善、纤溶系统活性增加、血小板聚集性降低、动脉壁平滑肌细胞和成纤维细胞生长受抑制等，被认为可能有助于延缓或改善糖尿病的血管并发症。
适应证：①T2DM尤其是无明显消瘦的患者以及伴血脂异常、高血压或高胰岛素血症的患者，作为一线用药。②T1DM与胰岛素联合应有可能减少胰岛素用量和血糖波动。
禁忌证：①肾、肝、心、肺功能减退以及高热患者禁忌，慢性胃肠病、慢性营养不良、消瘦者不宜使用本药;②T1DM不宜单独使用本药;③T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、外伤、大手术、孕妇和哺乳期妇女等;④对药物过敏或有严重不良反应者;⑤酗酒者。⑥肌酐清除率低于60mL/min时不宜应用。
不良反应：①消化道反应;②皮肤过敏反应;③乳酸性酸中*:为最严重的副作用，二甲双胍极少引起乳酸性酸中*。
(3)噻唑烷二酮类(TZDs，格列酮类)
为胰岛素增敏剂，能明显减轻胰岛素抵抗，主要刺激外周组织的葡萄糖代谢，降低血糖，改善血脂异常，提高纤溶系统活性，对心血管系统和肾脏有潜在的保护作用。可单独使用或与其他降糖药物合用治疗T2DM患者，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者;不宜用于T1DM、孕妇、哺乳期妇女和儿童。主要不良反应为水肿、体重增加，有心脏病、心力衰竭倾向或肝病者不用或慎用。单独应用不引起低血糖。常用罗格列酮或吡格列酮口服。
(4)a-葡萄糖苷酶抑制剂(AGI)
抑制α-葡萄糖苷酶，延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。为T2DM第一线药物，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者，可单独用药或与其他降糖药物合用。T1DM患者在胰岛素治疗基础上加用AGI有助于降低餐后高血糖。常见不良反应为胃肠反应，如腹胀、排气增多或腹泻。单用本药不引起低血糖。常用阿卡波糖或伏格列波糖。AGI应在进食第一口食物后服用。饮食成分中应有一定量的糖类，否则AGI不能发挥作用。
6.胰岛素治疗
(1)适应证
①1型糖尿病。
②2型糖尿病经饮食、运动和口服降糖药治疗未获得良好控制。
③糖尿病酮症酸中*、高渗性昏迷和乳酸性酸中*伴高血糖时。
④各种严重的糖尿病急性或慢性并发症。
⑤手术、妊娠和分娩。
⑥2型糖尿病β细胞功能明显减退者。
⑦某些特殊类型糖尿病。目前主张2型糖尿病患者早期使用胰岛素，以保护β细胞功能。
(2)使用原则
应在综合治疗基础上进行。根据血糖水平、β细胞功能缺陷程度、胰岛素抵抗程度、饮食和运动状况等，决定胰岛素剂量。一般从小剂量开始，用量、用法必须个体化，及时稳步调整剂量。
(3)不良反应
低血糖反应最常见，其他有过敏反应、局部反应(注射局部红肿、皮下脂肪萎缩或增生)、胰岛素水肿、视力模糊等。
7.手术治疗
通过腹腔镜操作的减肥手术，并发症少。
8.并发症治疗
①糖尿病肾病应用ACEI或ARB,除可降低血压外，还可减轻微量白蛋白尿，延缓肾衰竭的发生和发展。
②糖尿病视网膜病变可使用羟基苯磺酸钙、ACEI、ARB、蛋白质激酶C-β抑制剂等，必要时尽早应用激光光凝治疗，争取保存视力。
③糖尿病周围神经病变，可用甲基维生素B12、肌醇、α-硫辛酸以及对症治疗等。
④对于糖尿病足，强调注意预防，防止外伤、感染，积极治疗血管病变和末梢神经病变。
9.胰腺移植和胰岛细胞移植
仅限于伴终末期肾病的1型糖尿病患者。
糖尿病酮症酸中*
要点一病因本症多发生在1型糖尿病，1型糖尿病患者有自发倾向，2型糖尿病在一定诱因作用下也可发生。常见诱因有各种感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当及各种应激如多发性创伤、外科手术、妊娠和分娩等，也可无明显诱因。20%~30%患者无明确的糖尿病病史。
要点二临床表现DKA分为三个临床阶段:①早期血酮升高称酮血症，尿酮排出增多称酮尿症，统称为酮症期;②酮体中β-羟丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢产物，消耗体内储备碱，机体代偿而初期血pH值正常，称为代偿性酮症酸中*，晚期血pH值下降，为失代偿性酮症酸中*，为酮症酸中*期;③病情进一步发展，出现神志障碍，甚至昏迷，称为糖尿病酮症酸中*昏迷。
酮症早期表现为“三多一少”症状加重,伴有明显疲倦等症状。酸中*时则出现食欲减退，恶心呕吐,极度口渴，尿量增多,呼吸深快，呼气有烂苹果味。后期尿少，失水，眼眶下陷，皮肤黏膜干燥，血压下降,心率加快，四肢厥冷。晚期常有不同程度意识障碍，反射迟钝、消失，甚至昏迷。
要点三实验室检查尿糖及尿酮呈强阳性。血糖多为16.7~33.3mmol/L,甚至更高。血酮体和血β-羟丁酸升高。二氧化碳结合力降低，失代偿期pH值低于7.35，BE负值增大，阴离子间隙增大。血钠、血氯降低。初期血钾可正常或升高，治疗后钾可迅速下降。白细胞计数增高，常以中性粒细胞增多为主。
要点四诊断“三多一少”症状加重，有恶心、厌食、酸中*、脱水、休克、昏迷，尤其是呼出气有酮味(烂苹果味)、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应考虑本症的可能。如血糖升高、尿糖强阳性、尿酮体阳性即可确诊糖尿病酮症;如兼有血pH值、二氧化碳结合力下降及BE负值增大者即可诊断为糖尿病酮症酸中*。早期诊断是决定治疗成败的关键，对疑诊的患者立即查末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同时抽血查血糖、血酮、β-羟丁酸、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析等以肯定或排除本病。
要点五治疗与预防(一)治疗原则
快速静脉补液恢复有效循环血容量，以适当速度降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，积极查明和消除诱因，防治并发症，降低病死率。
(二)救治措施
1.静脉补液
补液是治疗的关键环节，根据具体病情把握补液量和速度，DKA失水量可达体重10%以上，因此，应按照患者原有体重及失水程度计算补液量，一般为原有体重的10%左右，常规首先补充0.9%氯化钠注射液，开始时输液速度较快，在1~2小时内输人0.9%氯化钠注射液~mL，前4小时输人所计算失水量1/3的液体，以改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、每小时尿量末梢循环情况及有无发热、吐泻等决定输液量和速度。
老年患者及原有心、肾疾病的患者补液过程中应严密监测心肾功能，一般每4~6小时输液mL。24小时输液量应包括已失水量和部分继续失水量，一般为~mL,严重失水者可达~mL。当血糖下降至13.9mmol/L时可开始应用含糖的液体如5%葡萄糖注射液，并按每2~4g葡萄糖加入1U短效胰岛素比例应用胰岛素。
2.应用胰岛素
目前采用持续小剂量(短效)胰岛素治疗方案，即每小时每千克体重给予0.1U胰岛素,使血清胰岛素浓度恒定达到~μU/mL。有休克和(或)严重酸中*以及昏迷的重症患者，可静脉注射首次负荷剂量胰岛素10~20U。血糖下降速度--般以每小时降低3.9~6.1mmol/L为宜，每1~2小时复查血糖，及时调节输液中胰岛素的比例，病情稳定后过渡到胰岛素常规皮下注射。
3.纠正电解质及酸碱平衡失调
(1)纠正酸中*
经输液和胰岛素治疗后,酮体水平下降，酸中*可自行纠正，一般不必补碱。严重酸中*者,血pH值低于7.1,HCO3-低于5mmol/L者应给予补碱治疗，但补碱不宜过多、过快。常用5%碳酸氢钠注射液。若不能通过输液和应用胰岛素纠正酸中*，而补碱过多过快，可引发脑脊液反常性酸中*加重、组织缺氧加重、血钾下降和反跳性碱中*等。
(2)纠正低血钾
DKA患者有不同程度失钾，治疗前的血钾水平不能真实反映体内缺钾程度，补钾应根据血钾和尿量:治疗前血钾低于正常，立即开始补钾，第一个2~4小时每小时补氯化钾1.0~1.5g;血钾正常、尿量少于30mL/h,暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾。治疗过程中定时监测血钾和尿量，调整补钾量和速度。
4.去除诱因及防治并发症
(1)防治脏器功能衰竭
在抢救过程中要注意治疗措施之间的协调，特别是预防脑水肿、心力衰竭和肾功能衰竭，预防上消化道出血，维持重要脏器功能。
(2)控制感染
严重感染是常见诱因，亦可是发病后的合并症，应积极处理。
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