一、事故案例（可直接复制，用于安评报告的编写）
1、事故后果
年2月15日23时许，位于东莞市中堂镇吴家涌村庙水路口号的东莞市双洲纸业有限公司工作人员在进行污水调节池(事故应急池〉清理作业时，发生一起气体中*事故，造成7人死亡、2人受伤，直接经济损失约为人民币万元。
2、事故性质
东莞市中堂镇"2.15"较大中*事故是一起安全生产主体责任不落实，违章作业、盲目施救而引发的较大生产安全责任事故。
3、事故经过
双洲纸业自年2月11日起停机检修，环保部主任张*国布置工作，要求一车间班长莫*常、三车间班长陈*生于2月15日组织人员进入污水调节池清污。一车间污水调节池和三车间污水调节池清污分别由莫*常、陈*生负责组织。
2月15日约18时00分，化验员赵*枚在一车间污水处理站发放一次性口罩、雨鞋雨衣、安全帽等劳保用品后离开，后又回到一车间污水调节池平台上帮忙。19时30分左右，班长莫*常组织一车间环保部门清洗工人魏*火、熊*明、李*雄、萧*球、邹*田、邓*玲、张*春共7人分组轮番下池清理作业:第一组下池作业有魏*火、熊*明、李*雄、萧*球4人，下池时间约为19时30分至21时05分;第二组下池人员是熊*明、邓*玲、张*春3人，时间约为21时15分至22时50分;第三组下池人员是邹*田、萧*球、魏*火3人，约23时00分开始下池作业。环保部主任张*国负责一车间污水调节池和三车间污水调节池的巡查，莫*常则负责一车间污水调节池的巡查观察，韦*和余*平负责看守池上两台泵机。
第三组人员下池数分钟后，在23时08分前，位于一车间污水调节池平台4#通气口处的韦*听到池内的邹*田呼救，但未观察到具体位置，遂也呼喊救人。恰逢这时到一车间污水调节池平台上聊天的邹*生〈邹*田的丈夫〉听到呼救，第一个下池救人;班长莫*常在平台上指挥熊*明、余*平、李*雄下池救人(3人下池后很快晕倒)，同时打电话给环保部文员袁*醒。随后，张*国、***先后下池救人。张*国自行爬出池口，出池后叫韦*打电话求救，但未拨通。23时13分左右，袁*醒赶到现场与三车间班长陈*生下池施救，莫*常找来绳索，与袁*醒、陈*生等人合力拉起池下5名伤者，其中包括下池救人的***。张*春在事发现场于23时16分拨通急救电话、23时17分拨通电话求救，消防队员于23时25分到达现场，医护人员于23时30分到达现场。经消防队员与厂方员工的全力营救，共救出被困人员9人。其中，魏*火、熊*明、李*雄、萧*球、邹*田、余*平、邹*生7人经现场抢救无效死亡，张*国、***2医院ICU进行全力救治，目前，张*国已被羁押在东莞市公安局监管支队二大队(红川院区)，***正在康复治疗中。
4、事故原因
4.1、直接原因
1.双洲纸业一车间污水处理班人员邹*田等3人违章进入含有硫化氢气体的污水调节池内进行清淤作业，是导致事故发生的直接原因。双洲纸业污水调节池属于有限空间，相关人员违章进行有限空间作业表现在以下几点:一是作业前未采取通风措施，对氧气、有*有害气体(硫化氢)浓度进行检测;二是在作业过程中未采取有效通风措施，且未对有限空间作业面气体浓度进行连续监测;三是作业人员未佩戴绝式正压呼吸器作业和便携式*物报警仪。
硫化氢气体的产生原因分析:污水调节池曝气不均匀，存在连片未曝气淤泥区，未经曝气的淤泥中有机物酵解生成沼气，淤泥中的硫生成硫化氢压封于污泥中，清淤时消防高压水的剧烈扰动使硫化氢释放到池内空气中，浓度逐渐增高、扩散。
2.双洲纸业其他从业人员盲目施救导致事故伤亡的扩大。邹*生等参与应急救援的人员不具备有限空间事故应急处置知识和能力，在对污水调节池内中*人员施救时未做好自身防护，配备必要的救援器材和器具(气体检测仪，通风装备、吊升装备等)。
4.2、间接原因
东莞市双洲纸业有限公司安全生产主体责任、安全生产管理制度、安全生产隐患排查治理工作不落实，有限空间作业应急救援预案编制不完善、应急演练缺失，专项安全培训
不到位。
1.安全生产管理制度不落实。未严格落实有限空间作业审批制度、现场安全管理制度、安全操作规程，环保部主任张*国在未履行有限空间作业审批手续、未确定有限空间作业监护人员、应急救援人员及其安全职责，违规安排莫*常、陈*生组织21人开展一、三车间污水调节池污泥清理作业。莫*常违反有限空间作业安全操作规程，违背"先通风、再检测、后作业"的原则，违规带领熊*明、魏*火等8名未佩戴符合行业标准的安全防护用品的作业人员进入污水调节池内作业8。
2.有限空间作业隐患排查治理工作不落实。对企业有限空间的数量、位置以及危险有害因素辨识不足;未能排查出有限空间作业存在违反作业审批制度、现场安全管理制度、安全操作规程等违章作业的安全隐患，未能排查出有限空间作业专项安全教育培训、应急救援预案编制及演练存在严重不足的问题。
3.有限空间作业应急救援预案编制不完善、应急演练缺失。一是针对污水调节池有限空间作业编制的应急救援预案可操作性不足，未明确应急组织机构及职责、事故风险描述、预警及信息报告、应急响应、保障措施等方面内容;二是未曾对污水调节池等有限空间作业开展专项应急救援演练工作，未能保证相关人员具备应急处置能力。
4.有限空间作业专项安全培训不到位。一是未做到作业人员全覆盖，未对萧*球(死者)、李*雄(死者〉等作业人员进行专项安全培训;二是对部分有限空间作业人员进行的专项培训在检测仪器、劳动防护用品的正确使用，紧急情况下的应急处置措施及自救和互救知识等方面的培训缺失;三是安排未经培训教育合格的有限空间作业人员上岗作业。
5、事故防范和整改措施
〈一)提高*治站位，时刻绷紧安全生产这根弦。
全市各镇街(园区)、各级有关部门、各企事业单位要自觉把习近平总书记关于安全发展理念、红线意识、底线思维、责任体系、防控风险等方面的重要指示落实到安全生产各项工作中，按照*中央、国务院，省委、省*府，市委、市*府关于安全生产工作的决策部署，时刻绷紧安全生产这根弦，始终保持清醒头脑，任何时候都不能麻痹大意;要真抓实干、务求实效，以实实在在的行动体现对*忠诚、对人民负责;要严格贯彻落实"**同责、一岗双贵、齐抓共管、失职追贵"的要求，把"生命至上、安全第一"的理念贯穿到生产经营管理和各项社会活动的全过程，从根本上提高科学发展、安全发展水平，切实维护人民群众生命财产安全;要深刻吸取中堂镇"2，15"较大中*事故的教训，举一反三，进一步落实安全生产责任，时刻绷紧神经，保持应急状态，切实把稳安全生产基本盘、基本面。
〈二〉深刻吸取教训，不折不扣落实企业主体责任。
双洲纸业要深刻汲取本次事故惨痛的教训:一是要立即组织开展全厂生产安全事故隐患排查，特别是要针对有限空间进行全面清查，不留死角，对发现的隐患和问题要登记造册，明确整改的措施及期限，落实具体责任人，并将整改落实情况上报中堂镇*府。二是要完善有限空间作业安全生产制度和规程，严格执行有限空间作业审批制度和操作规程，采取"上锁挂牌"管理等硬性控制进出措施，建立有限空间作业奖惩制度，对于不履行审批作业擅自指挥、从事有限空间作业的，要严加惩罚。要加强对有限空间作业场所危险性的辨识和对员工的安全教育培训，培训要有课件、有考核、有总结，务必确保从事有限空间作业人员熟知岗位风险，掌握岗位安全操作技能，杜绝违章操作和作业。要加大安全生产投入力度，严格按照有关法律法规规定，保证安全生产所必须的资金投入，配齐符合要求的个人劳动防护装备。三是要加强应急救援演练，提高应急救援处置能力。双洲纸业要有针对性地编制有限空间作业发生事故情况下撤离疏散作业及影响范围内的人员应急预案，明确各级指挥人员职责，经常性地组织演练;提高运用视频监控提高遇险决策能力，合理控制抢险人员数量，严禁盲目施救。一旦发生有限空间作业事故，现场负责人必须冷静组织施救，现场作业人员应立即报警，并选择最佳自救方式，当作业人员中*、昏迷，无力报警或逃生时，监护人员应协助报警，并采取正确行动，对受伤者及时作出适宜的处理，救援人员应首先做好自身防护，借助应急救援装备，安全快速地将发生意外的人员救出有限空间。
全市存在有限空间作业场所的单位要高度重视，切实把别人的事故当自己的教训，警钟长鸣，坚决贯彻执行省应急管理厅王中丙厅长在2月16日召开的全省节后复产复工安全生产工作紧急会议上强调的有限空间作业"七不"原则〈即:未经风险辨识不作业、未经通风和检测合格不作业、不佩戴劳动防护用品不作业、没有监护不作业、电气设备不符合规定不作业、未经审批不作业、未经培训演练不作业),要针对不同类型的有限空间，形成有针对性的作业管理流程，坚决防止类似事故发生。借助人员定位及生命体征监测、实时动态视频监控等信息化手段全面提升有限空间作业安全管理水平。
〈三〉压实属地监管责任，全面提升监管水平。
中堂镇要进一步落实安全生产责任制，全面推进事故整改及防范工作:一是要立即开展有限空间安全生产专项整治，对全镇有限空间进行全面、彻底的排查摸底，特别是要针对存在类似事故污水调节池的有限空间进行排查，登记造册，建立台账，明确责任单位及责任人。二是要根据《国务院安委会办公室关于实施遏制重特大事故工作指南全面加强安全生产源头管控和安全准入工作的指导意见))(安委办()7号)要求，组织开展安全风险评估，深入排查整治各类风险点、危险源，深化隐患排查治理和专项安全整治，严厉打击、坚决查处安全生产违法违规行为，努力把风险管控好、隐患整治好，全面提升本质安全水平，坚决遏制较大以上事故发生。二是要提高认识，高度重视安全生产工作。中堂镇要按照《东莞市人民*府印发东莞市推进安全生产监管检查(巡查〉全覆盖工作方案的通知))(东府()87号〉等文件要求，进一步加大安全生产投入力度，针对行业监管部门力量薄弱、人手不足等问题，进一步充实应急管理部门执法力量，聘请专业人员参与有限空间的日常监管，提高监管的针对性和专业性·要进一步明确由镇委副书记分管安全生产，要亲自抓，实际抓。
〈四〉持续深入开展有限空间作业安全专项整治，强化有限空间作业安全监管。
市各负有安全生产监督管理职责的部门要严格按照《东莞市人民*府关于印发东莞市推进安全生产监管检查(巡查)全覆盖工作方案的通知))(东府()87号〉的要求，认真履行"管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全"的原则，积极履行行业安全监管职责，持续深入开展有限空间作业安全专项整治，对所有行业领域的有限空间排查整治、登记建档，明确每一处有限空间的事故风险、管理主体和监管部门。继续加强对有限空间作业安全的监督管理，增强监督检查的针对性，特别是对于易发事故隐患点及突出问题要采取强有力的措施督促企业落实整改，严厉打击安全生产非法违法行为，对忽视安全、隐患突出、存在安全生产违法违规行为的企业，该停产整顿的要坚决停产整顿，该关闭取缔的要坚决关闭取缔，该顶格处罚的要坚决顶格处罚，确保整治强力彻底、绝不姑息手软。
市应急管理局要立即开展冶金等贸行业企业有限空间作业条件确认专项整治工作，准确掌握全市有限空间作业场所的底数和情况，建立完善监管台账，明确责任单位及责任人，进一步压实监管责任。督促企业落实有限空间作业安全主体责任，规范冶金等工贸行业企业有限空间作业行为，有效消除有限空间作业安全隐患，坚决遏制有限空间作业安全事故发生。
各镇街(园区〉要深刻吸取近年来发生的有限空间中*事故教训，按照有关工作部署，深化有限空间作业安全专项整治，聚焦"七不"实施更加精准、更加严格的安全生产监管执法。要继续加大安全生产投入力度，逐步提高安全生产检查巡查人员的工资待遇，确保队伍的稳定。要加强业务培训，提高安全生产检查巡查人员发现问题、解决问题的能力，切实解决有限空间作业安全监管最后一公里的问题。
〈五〉加强事故警示作用，增强安全防范意识。
中堂镇、市应急管理局要深刻吸取事故教训，策划拍摄事故警示片，警示片制作完成后，要在全市范围内进行播放，务必确保每家存在有限空间作业单位的全体人员都要观看，通过事故警示各单位进一步强化责任落实，防范类似事故发生。各镇街(园区〉要做好警示片播放工作的检查、抽查，切实落实"四不放过"(即:事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、责任人和群众未受教育不放过、整改措施未落实不放过)，对于未按要求观看事故警示片的，要依法依规加大执法检查和行*处罚的力度。
各镇街(园区)、各有关部门要充分利用各种宣传媒介，大力宣传有限空间作业安全知识，举办专项培训，切实提升有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员的安全意识和安全技能。定期开展有针对性的事故应急演练，提高作业人员的应急处置能力，提高应急救援的科学性和有效性，确保事故发生时，现场救援人员能冷静应对、规范处置，防止因救人心切、盲目入内施救，导致不必要的伤亡。
二、事故警示视频
三、该事故案例适用的安评项目类型
1、涉及污水池的评价项目
如对某公司厂区进行安全现状评价，厂区内设有污水处理系统。在评价过程中，可引用该事故案例，分析中*事故的原因，结合现行法律法规、标准规范，进行符合性评价，并提出针对性的对策措施。
2、涉及有限空间作业的评价项目
如有限空间作业的专项评估，或涉及有限空间作业的安全现状评价等项目。
四、事故案例在安全评价中的作用
1、将生产安全事故案例作为信息，用于安全评价项目的危险和有害因素辨识，找到可能存在的事故隐患，并从事故隐患中找出对应的危险源，在此基础上，提出针对性的安全对策措施与整改建议。
2、用以前事故血的教训来警示当前的安全生产经营活动，提醒生产经营单位避免犯同类错误。
五、《东莞市中堂镇"2?15"较大中*事故调查报告》
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六、阅读提升
《应急管理部办公厅关于印发有限空间作业安全指导手册和4个专题系列折页的通知》(应急厅函〔〕号)