主诉：突发意识不清20分钟（代诉）。
现病史：患者以“突发意识不清20分钟”为代诉，于20:34:02来诊。无发热、恶心、呕吐，无抽搐，否认外伤。
既往史：慢性肾衰竭尿*症期维持血液透析治疗
过敏史：无家族史：无
辅助检查如下：
20:37:02
20:41:00
主要表现为心肌收缩功能降低、心音低钝,可使心脏停搏于舒张期;出现心率减慢、室性期前收缩、房室传导阻滞、心室颤动及心跳停搏。
心电图是诊断高钾血症程度的重要参考指标:血清钾6mmol/L时,出现基底窄而高尖的T波;7-9mmol/L时,PR间期延长,P波消失,QRS波群变宽,R波渐低,S波渐深,ST段与T波融合;9-10mmol/L时,出现正弦波,QRS波群延长,T波高尖;进而心室动、蠕动。
21：00:00
动脉血气分析示：血钾：8.9mmol/l
生化静脉血钾离子：9.2mmol/l
给予治疗措施：
1葡萄糖酸钙10%葡萄糖酸钙溶液20ml直接静脉推注。10～20分钟后再重复注射。
2）碳酸氢钠液：用法为：5%碳酸氢钠溶液ml静脉滴注
3）葡萄糖+胰岛素：用10%葡萄糖溶液ml，加入胰岛素12U，1小时左右滴完。
4）呋塞米：静注80mg。
5）口服：聚磺苯乙烯交换树脂20g。
复查心电图如下：
21:18:00
22:30动脉血气结果：
动脉血气分析：钾离子5.4mmol/l
高钾血症
高钾血症(hyperkalemia)是指血清钾浓度5.5m/L的一种病理生理状态,此时的体内总量可增多(钾过多)、正常或缺乏。
1.钾过多性高钾血症其特征是机体钾总量增多致血清钾过高,主要见于肾排钾减少,一般只要肾功能正常,尿量ml/d,很少引起高钾血症。
(1)肾排钾减少:主要见于肾小球滤过率下降和肾小管排钾减少。前者包括少尿型急性慢性肾衰竭,后者包括肾上腺皮质功能减退症、低肾素性低醛固酮症、肾小管酸中*、氮质血症长期使用温钾性利尿药(螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利)、B受体阻断剂、管紧张素转换酶抑制剂非体类抗炎药
(2)摄钾过多:在少尿基础上,常因饮食钾过多、服用含钾丰富的药物、静脉补钾过多过快或输入较大量库存血或放射照射血等引起
2.转移性高钾血症常由细胞内钾释放或转移到细胞外所致,少尿或无尿诱发或加重病情,但机体总钾量可增多、正常或减少。
(1)组织破坏:细胞内钾进入细胞外液,如重度溶血性贫血,大面积烧伤、创伤,肿瘤接受大剂量化疗,血液透析,横纹肌溶解症等。
(2)细胞膜转运功能障碍:①代谢性酸中*时钾转移到细胞外,H+进入细胞内,血pH降低血清钾升高;②严重失水、体克致组织缺氧;③烈运动病持续状态、破伤风等;④高钾性周期性瘫⑤使用琥珀胆碱、精氨酸等药物。
3.浓缩性高钾血症重度失水、失血、休克等致有效循环血容量减少,血液浓缩而钾浓度相对升高,多同时伴有肾前性少尿及排钾减少;休克、中*、缺氧等使钾从细胞内进入细胞外液。
4.假性高钾血症如试管内溶血、静脉穿刺技术不良、血小板增多、白细胞增多等导致细胞内钾外移引起。
常被原发病掩盖。主要表现为心肌收缩功能降低、心音低钝,可使心脏停搏于舒张期;出现心率减慢、室性期前收缩、房室传导阻滞、心室颤动及心跳停搏。心电图是诊断高钾血症程度的重要参考指标:血清钾6mmol/L时,出现基底窄而高尖的T波;7-9mmol/L时,PR间期延长,P波消失,QRS波群变宽,R波渐低,S波渐深,ST段与T波融合;9-10mmol/L时,出现正弦波,QRS波群延长,T波
高尖;进而心室动、蠕动。血压早期升高,晚期降低,出现血管收缩等类缺血症:皮肤苍白、湿冷、麻木、酸痛等。因影响神经肌肉复极过程,病人疲乏无力四肢松弛性瘫痪,腱反射消失,也可出现动作迟钝、嗜睡等中枢神经症状。
防治】
早期识别和积极治疗原发病,控制钾摄入,停用升高血钾的药物,高钾血症对机体的重要威胁是心脏抑制,治疗原则是迅速降低血钾水平,保护心脏。
(一)对抗钾的心脏抑制作用
1.乳酸钠或碳酸氢钠液可碱化血液,促使钾进入细胞内;钠拮抗钾的心脏抑制作用:增加远端小管中钠含量和Na+-k+交换,增加尿钾排出量Na+增加血浆渗透压,从而扩容稀释性降低血钾；Na+有抗迷走神经作用,提高心率。在急重症时,立即用11.2%乳酸钠液60-ml(或4%-5%碳酸钠~m)静脉滴注,一般数分钟起作用。注意事项:①注射中应注意防止诱发肺水肿:2.乳酸钠或醋酸钠需在肝脏内代谢成碳酸氢钠,因此肝病病人应慎用;③碳酸氢钠不能与葡萄糖酸钙混合使用,以免出现碳酸钙沉积。
2.钙剂可对抗钾的心肌*性。常用10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙10-20ml加等量25%葡萄糖液,缓慢静脉注射,一般数分钟起作用,但需多次应用。有心力衰竭者不宜同时使用洋地*。钙离子并不能影响细胞内外液K+的分布,但可使静息膜电位与阈电位之间的差距增加,从而稳定心脏兴奋性,因此还需使用其他方法来降低血钾。
3.高渗盐水其作用机制与乳酸钠相似,高氯可引发高氯性酸中*,对高钾血症不利,应慎用。常用3%-5%氯化钠液~ml静脉滴注,效果迅速,但可增加循环血容量,对少尿无尿者可引发肺水肿,故应注意监护心肺功能。若尿量正常,也可应用等渗盐水。
4.葡萄糖和胰岛素使血清钾转移至细胞内一般用25%-50%葡萄糖液,按每3-4g葡萄糖给予1U普通胰岛素持续静脉滴注。
5.选择性B2受体激动剂可促进钾转入细胞内,如沙丁胺醇等
(二)促进排钾
1.经肾排钾肾是排钾主要器官。可给予高钠饮食或静脉输入高钠溶液;应用呋塞米、依他尼酸、氢氯噻嗪等排钾性利尿药,但肾衰竭时效果不佳。
2.经肠排钾在肠道,阳离子交换树脂与钾交换,可清除体内钾。常用聚磺苯乙烯交换树脂10-20g,一日口服2-3次;或40g加入25%山梨醇液-ml中保留灌肠。可单独或并用25%山梨醇液口服,一次20ml,一日2~3次。
3透析疗法适用于肾衰竭伴急重症高钾血症者以血液透析为最佳,也可使用腹膜透析
(三)减少钾的来源
①停止高钾饮食或含钾药物;②供给高糖高脂饮食或采用静脉营养,以确保足够热量,减少分解代谢所释放的钾;③清除体内积血或坏死组织;④避免应用库存血;③控制感染,减少细胞分解。
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