年8月19日9时许，位于枣庄市峄城区的华沃（山东）水泥有限公司原料车间在检修过程中发生一起一氧化碳较大中*事故，造成1人中*，4人因施救不当中*，5人经抢救无效死亡，直接经济损失约万元。
8月20日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省安全生产条例》《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法规和规章的规定，枣庄市*府组织市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市经信委和峄城区*府等单位有关人员，成立了枣庄市*府峄城区华沃（山东）水泥有限公司“8·19”较大中*事故调查组（以下简称调查组），开展事故调查工作。同时，邀请市检察院派员参加，聘请了申丰水泥有限公司、枣庄中联水泥有限公司有关专家组成专家组，参与事故调查工作。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关文件资料和专家组论证，查明了该事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了事故有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
（一）事故发生经过
年8月19日，华沃（山东）水泥有限公司生产部值班经理颜景超安排生产部原料班长孔向前、辅料输送工谢化光对2#原料粉磨系统选粉机进行检修，按照工作许可，孔向前进入选粉机巡查检修，谢化光负责监护。约9时，孔向前从选粉机管道上侧检修口进入选粉机壳体内部，并突然倒地，监护人谢化光发现孔向前倒地后，使用对讲机进行求救，后进入选粉机壳体内进行施救，谢化光随即倒地。随后，收到对讲机求救信号的值班经理颜景超、煤磨工胡安海、辅料输送工朱学金等人先后赶到现场，陆续进入选粉机壳体内进行施救，后均倒地。
（二）应急处置情况
9时5分，闻讯赶来的其他人员先后拨打了急救电话和报警电话。9时28分，市公安消防支队指挥中心接到报警后，立即调派2辆消防车、9名消防官兵赶赴现场处置；9时50分，消防官兵到达事故现场展开救援；10时50分，被困人员全部救出，并先医院、医院医院抢救，5人经抢救无效死亡（医院诊断证明显示为一氧化碳中*死亡）。
接到事故报告后，枣庄市、峄城区立即启动应急预案，组织开展事故救援、善后处置等工作。一是全力做好遇难人员家属安抚。成立5个善后处置工作小组，一对一沟通思想、安抚情绪，加快善后处置进程。二是扎实做好社会舆论引导。第一时间通过官方渠道，实事求是向外公布事故情况，回应社会关切，正确引导舆论，保持了社会舆情平稳。三是依法做好赔偿工作。组织司法、人社、民*、法制办和*府法律顾问，依法确定赔偿标准，为遇难者家属提供法律咨询和法律援助。善后处置工作积极稳妥有序，赔偿已全部到位。
（一）直接原因
2#烧成系统烘窑作业过程中，产生大量烟气（含一氧化碳等），2#原料磨磨头和磨尾的阀门不能正常关闭严密，烟气进入到2#原料粉磨系统，造成原料粉磨系统选粉机和管道内积聚了大量烟气；孔向前未按照有限空间“先通风、再检测、后作业”原则，违章进入原料粉磨系统选粉机内，吸入烟气中*导致事故发生，谢化光、颜景超、胡安海、朱学金在未采取进入有限空间“先通风、再检测、后作业”安全措施和无任何劳动防护的情况下，盲目违章施救导致事故扩大。
（二）间接原因
1、华沃（山东）水泥有限公司安全生产主体责任落实不到位。
（1）安全生产责任制和管理制度不健全。未明确部门和岗位安全生产职责，未建立有限空间作业安全责任制度。
（2）安全生产管理制度落实不到位。未有效开展有限空间辨识并建立管理台账，未制定有限空间作业方案，未进行危险有害因素检测，未严格执行作业审批制度，安全审核、批准确认不符合规定要求。
（3）作业现场安全生产管理不到位。未遵守“先通风、再检测、后作业”的原则，作业人员违章进入有限空间作业；未在原料粉磨系统选粉机现场设置有限空间安全警示标志。
（4）安全巡检和设备维护、保养不到位，未及时消除2#原料粉磨系统阀门存在的安全隐患，2#原料粉磨系统和烧成系统连接管道未采取可靠的隔断措施。
（5）安全生产教育培训不到位。未组织开展有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员专项安全培训，未有效组织复工复产期间安全教育培训。
（6）劳动防护用品管理不到位。未根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度，配备满足安全生产需要的空气呼吸器、防*面罩，并教育监督从业人员正确佩戴使用。
（7）安全生产应急管理工作不到位。未组织修订事故应急预案并备案，未制定有限空间事故应急预案和现场处置方案，未定期组织开展有限空间专项应急演练。事故应急救援不力，现场处置措施不当，盲目施救导致事故扩大。
2、地方*府及有关部门安全生产监管职责落实不到位。
（1）峄城区经信局。履行行业主管部门安全生产监督管理职责不力，未有效督促、指导华沃（山东）水泥有限公司贯彻落实安全生产法律法规规章和标准，有限空间专项安全整治不力，安全检查不深入、不细致，对该公司安全生产工作存在的问题和薄弱环节失察。
（2）峄城区安监局。履行安全生产监督检查职责不力，对华沃（山东）水泥有限公司安全生产工作监督检查不深入、不细致。
（3）峄城区*府。履行属地安全生产监督管理职责不力，督促指导峄城区经信局、峄城区安监局履行安全生产监督管理、监督检查职责不到位。
（三）事故性质认定
经调查认定，枣庄市峄城区华沃（山东）水泥有限公司“8·19”中*事故是一起较大生产安全责任事故。
（一）建议免予责任追究的人员
1.孔向前，华沃（山东）水泥有限公司生产部原料班长。自我保安意识差，在未进行通风、检测的情况下，违章进入有限空间作业。对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
2.谢化光，华沃（山东）水泥有限公司生产部辅料输送工。未及时制止孔向前违章作业行为；自我保安意识差，在未采取任何安全防护措施的情况下，违章进入有限空间施救。对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
3.颜景超，华沃（山东）水泥有限公司生产部值班经理。自我保安意识差，在未采取任何安全防护措施的情况下，违章进入有限空间施救。对事故负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
4.胡安海，华沃（山东）水泥有限公司生产部煤磨工。自我保安意识差，在未采取任何安全防护措施的情况下，违章进入有限空间施救。对事故负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
5.朱学金，华沃（山东）水泥有限公司生产部辅料输送工。自我保安意识差，在未采取任何安全防护措施的情况下，违章进入有限空间施救。对事故负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）建议司法机关追究的人员
王焕扬，中共*员，华沃（山东）水泥有限公司生产部经理。未组织制定有限空间作业方案，未有效组织开展本部门有限空间安全生产教育培训，安全巡检落实不到位，未及时督促消除原料粉磨系统阀门存在的事故隐患，且违章进入有限空间施救。对事故发生负直接管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关追究其刑事责任；待司法机关采取强制措施后，依据《中国共产*纪律处分条例》第三十一条规定，中止其*员权利。
（三）对事故其他有关责任人员的处理建议
1.罗前君，华沃（山东）水泥有限公司董事长、法定代表人。未全面履行主要负责人安全生产管理职责，组织制定、督促落实公司安全生产责任制和规章制度不到位，未明确部门和岗位安全生产职责，未建立有限空间作业安全生产责任制度。督促、检查公司安全生产工作不力，对公司安全生产管理工作中存在的事故隐患和问题失察。对事故发生负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第二项等规定，建议由枣庄市安监局对其处以年度年收入40%的罚款。
2.张超，华沃（山东）水泥有限公司厂长。未全面履行主要负责人安全生产管理职责，组织制定、督促落实公司安全生产责任制和规章制度不到位，未明确部门和岗位安全生产职责，未建立有限空间作业安全生产责任制度，未及时组织修订事故应急预案并制定有限空间事故应急预案和现场处置方案，未定期组织开展有限空间专项应急演练。督促、检查公司安全生产工作不力，对公司安全生产管理工作中存在的安全隐患和问题失察。对事故发生负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第二项等规定，建议由枣庄市安监局对其处以年度年收入40%的罚款。
3.张怀新，华沃（山东）水泥有限公司安全部经理。未全面履行安全管理人员安全生产管理职责，督促生产部履行安全生产职责不力，未参与或者制定有限空间安全生产责任制度，未严格执行作业审批制度，未组织开展有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员专项安全培训，未有效组织开展复工复产期间安全教育培训，监督劳动防护用品的采购、使用和管理不到位，未有效开展有限空间辨识并建立管理台账，未及时发现制止和纠正违章指挥、违章作业行为。对事故发生负主要管理责任。依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款规定，建议由枣庄市安监局给予其2万元罚款。
4.刘磊，华沃（山东）水泥有限公司安全部安全员。未全面履行安全管理人员安全生产管理职责，督促生产部履行安全生产职责不力，未严格执行作业审批制度，未及时制止和纠正有限空间作业未进行危险有害因素检测违章作业行为，违章进入有限空间施救。对事故发生负主要管理责任。依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款规定，建议由枣庄市安监局给予其2万元罚款。
5.石相运，中共*员，峄城区经信局*委委员、主任科员兼安全生产管理办公室主任，分管安全生产工作，网格化监管直接责任人。履行安全生产监督管理职责不力，未有效督促、指导华沃（山东）水泥有限公司贯彻落实安全生产法律法规规章和标准，有限空间安全专项整治不力，对该公司安全生产工作存在的问题和薄弱环节失察。对事故发生负重要领导责任。依据《关于对*员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》（中办发〔〕30号）第三条第三项和相关规定，建议对其进行诫勉谈话。
6.姚兵，中共*员，峄城区经信局安全生产管理办公室副主任，网格化监管管理员。履行安全生产监督管理职责不力，未有效督促、指导华沃（山东）水泥有限公司贯彻落实安全生产法律法规规章和标准，有限空间安全专项整治不力，对该公司安全生产工作存在的问题和薄弱环节失察。对事故发生负主要领导责任。依据《中国共产*纪律处分条例》第二十九条第一款和相关规定，建议给予其*内警告处分。
7.褚召伟，中共*员，峄城区安监局*组成员、副局长，分管矿山科。履行安全生产监督检查职责不力，督促指导矿山科开展监督检查工作不到位。对事故发生负重要领导责任。依据《关于对*员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》（中办发〔〕30号）第三条第三项和相关规定，建议对其进行诫勉谈话。
8.庄云飞，中共*员，峄城区安监局矿山科科长。履行安全生产监督检查职责不力，对华沃（山东）水泥有限公司安全生产工作监督检查不深入、不细致。对事故发生负主要领导责任。依据《中国共产*纪律处分条例》第二十九条第一款和相关规定，建议给予其*内警告处分。
以上8名事故有关责任人员，其中属于中共*员或国家行*机关公务员，建议由有管辖权的*组织和行*监察机关分别给予*纪处分或组织处理，并将处分结果书面抄送市监察局、市安监局备案。
（三）对事故有关责任单位的处理建议
1.华沃（山东）水泥有限公司对本次事故负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条第一项规定，建议由枣庄市安监局对其处以人民币69万元的罚款。
2.依据《市委办公室市*府办公室关于进一步加强安全生产工作的意见》（枣办发〔〕25号）、《枣庄市人民*府关于下达年度全市安全生产控制目标的通知》（枣*发〔〕1号）等相关规定，建议责成峄城区经信局、峄城区安监局向峄城区委、区*府作出深刻检查,建议责成峄城区委、区*府向枣庄市委、市*府作出深刻检查;建议由峄城区*府给予峄城区经信局、峄城区安监局年度安全生产“一票否决”，建议由枣庄市*府给予峄城区*府年度安全生产“一票否决”。
来源：枣庄市安监局
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