正月初二，春暖花开，乍暖还冷。值班医生和值班护士在病房忙活着，小中医广哥躲在办公室阅片。“叮叮叮”~烦人的电话响起，“广兄，有个病人高热，考虑脓*症，请你过来会诊下”。我迅速披上白大褂，拿上听诊器，直奔普通病房。患者80岁女性，基础高血压、糖尿病病史，外院住院期间曾有肺炎、糖尿病酮症酸中*等表现，本次因糖尿病酮症酸中*入普通病房，给予抗感染、血液透析、降血糖、降血酮等治疗后，患者病情好转。2天前突发高热，最高体温41°C。普通病房考虑导管相关性感染合并尿路感染，经使用抗生素、退热等等治疗后，发热症状控制欠佳。患者以“发热查因”收入ICU。抽血化验：血常规WBC9*/L，中性粒比例92%，血小板PLT*/L。肝功能正常，肾功能肌酐ummol/L。C反应蛋白13，降钙素原0.49。床边胸片正常。尿常规：白细胞3+，12/3尿培养提示：粪肠球菌+热带念珠菌。查体：神志清醒，对答基本切题。面色红，全身皮肤肤温热。主诉畏寒、寒战，畏寒以肩膀怕冷为主，加衣盖被可缓解，无汗，无口渴，无头疼、恶心呕吐，无胸闷气促，无咳嗽咳痰，无腹胀腹痛腹泻等不适。舌胖大瘀暗，胎白腻，边灰黑，中间裂痕。脉促。平素喝暖水。这是一例发热病人，西医来说，本次发热仍考虑感染性发热，神经查体正常，无明显临床证据，排除中枢感染发热；患者无明显咳嗽咳痰，无胸闷气促，肺部X片正常，排除肺炎。患者腹部症状无，查体无异常，排除腹腔感染。导管相关性感染，导管血及外周血培养均阴性，导管培养阴性，证据不够充分。结合临床检查尿常规、尿培养结果，符合尿路感染临床证据。西医治疗：根据药敏给于卡泊芬净+万古霉素治疗尿路感染，因不能排除阴性杆菌，加以头孢曲松抗阴性杆菌治疗。中医来看，患者肥胖体型，自觉畏寒发热，加衣盖被可缓解，无汗、无头疼头晕、无胸闷气促，无咳嗽咳痰，无腹胀腹泻等不适，大便正常，小便偏少。舌胖大瘀暗，胎白腻，边灰黑，中间裂痕。脉促有力。患者基础肥胖，高龄女性，长期消渴病史，耗损真阴真阳，阳气虚弱，无力化气，水湿留滞为痰湿，痰湿蕴结而化热，故见发热、脉促。但患者畏寒，得衣缓解，胖大瘀暗，胎白腻，边灰黑，中间裂痕，又是一派虚寒、阴寒内盛之像。《伤寒论》曰：“病人大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。”同时伤寒论条文提出，当里证虚寒和表征同时存在时，当考虑患者脾胃功能，当脾胃功能差者，当“急则救其里，救里当用四逆辈”。考虑患者目前寒热错杂、本虚标实。故拟四逆汤合实脾饮加减治疗。方药：附子6g干姜6g炙甘草10g麻*5g细辛3g茯苓15g砂仁10g泽泻10g佩兰10g厚朴6g枳实6g草果10g大腹皮5g苍术10g木香10g3剂。
2剂后复查。患者最高体温好转，波动37.8-38.3°C。畏寒好转，自觉口干，稍口苦。近两日大便3次，量可，无乏力不适。其余未诉不适。舌胖，腐苔，苔*，边色灰黑。抽血化验方面，白细胞仍有波动，C反应蛋白变化不明显，PCT较前轻度升高。
中医辩证：患者畏寒好转，口渴，为寒欲解也，故舌苔灰黑较前减少，舌苔白腻较前减少，考虑目前寒证驱除，热象显露，而且以阳虚湿热蕴结为主。拟附子泻心汤加减治疗。
方药：附子15g*连5g茯苓皮30g砂仁10g
生大*5g猪苓15g厚朴10g枳实10g
炙甘草10g3剂
西医辨证，考虑真菌治疗效果不佳，更改卡泊芬净为两性霉素治疗。
经治疗后，患者无发热，感染指标正常。
思考：对于复杂性感染问题，除了西医明确抗生素治疗外，中医治疗在症状及体征亦有明显效果，同时中医证型存在复杂、千变万化情况，需要随时调兵遣将。
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