一、病史简介
男，63岁，以“腹痛、腹泻伴呕吐20余天”之主诉于年6月29日入我科。
现病史：20余天前出现腹痛、腹泻伴呕吐，为水样便，呕吐物为胃内容物。8天前因腹泻、腹痛无减轻，医院就诊，体温37.3℃，血常规大致正常，CRP54.33mg/L，在当地诊所输液治疗。2天后腹泻、腹痛无缓解，医院住院治疗，入院后行腹部+盆腔增强CT检查提示：1.胆囊结石，胆囊壁水肿、增厚；2.脾动脉纤细、稀疏，脾脏内斑片状不规则低密度影、提示脾梗死可能；3.腹腔、盆腔积液。予以抑酸，抗感染、营养心肌、补液等对症治疗；后腹泻、腹痛减轻，出现胸闷，行血气分析提示：PH7.33，POmmHg，PCOmmHg，BE-12.7mmol/L，Lac14.4mmol/L，Hb9.9g/dl。血常规：WBC6.28*10^9/L，RBC3.85*10^12/L，N%90.20%，PLT14*10^9/L，予以碳酸氢钠纠酸后胸闷不缓解，为求进一步治疗来我院，急诊以“腹痛原因待查，高乳酸血症”收住入院。患病以来神志清，精神差，夜休食纳差，小便正常，大便少。体重无明显变化。
既往史：平素身体健康，吸烟史30余年，平均40根/天。
入院检查年6月29日
体格检查：T37.0℃，P次/分，R26次/分，BP/59mmHg。痛苦面容。查体合作，神志清楚。呼吸26次/分，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心率次/分，律齐，全腹质韧，压痛，反跳痛可疑，肝脾触诊不佳，胆囊未触及，Murphy’s征阳性可疑，肝区叩击痛、脾区叩击痛阳性，左侧腹股沟区约10cm皮下瘀斑，无压痛及渗液，左上肢及双下肢凹陷性水肿。
实验室检查：
血常规：WBC4.01*10^9/L,RBC3.20*10^12/L,HB98g/L,PLT8*10^9/L,N%77.10%,L%15.50%
肝功：TB53.30umol/L,UCB44.00umol/l,CB9.30umo/l,rGTU/L,ALTIU/L,ASTIU/L
肾功及电解质：U17.3mmol/L,CR.43umol/L,eGFR54.58mL/min/1.73m^2,HCO3-10mmol/L
肌钙蛋白0.ng/ml
血栓前四项:TAT31.67ng/ml,TM27.78TU/mL,PIC0.88μg/mL,tPA11.34ng/ml
血淀粉酶69IU/L,尿淀粉酶IU/L炎症指标：CRP91.mg/L,IL-.21pg/ml,PCT5.ng/ml
辅助检查：
心电图：正常心电图；
心脏彩超：心内结构未见明显异常，左心收缩功能正常范围；
上腹部彩超：1.胆囊壁水肿增厚，脾脏体积增大伴实质内回声减低区，脾梗死不除外，腹水（中量）；
入科后血气分析：PH7.24，POmmHg，PCOmmHg，Glu4.1mmol/L，BE-18.4mmol/L，Lac＞15mmol/L，Hb9.8g/dl。补液；
5h后复查血气：PH7.26，POmmHg，PCOmmHg，Glu4.8mmol/L，BE-17.9mmol/L，Lac＞15mmol/L，Hb9.1g/dl。
二、临床分析
患者中老年男性，起病以消化道症状为主，主要表现为腹痛、腹泻伴呕吐，腹部查体有压痛，以上腹部为主，反跳痛可疑，外院上腹部增强CT提示胆囊结石，胆囊壁水肿、增厚；脾动脉纤细、稀疏，脾脏内斑片状不规则低密度影、提示脾梗死可能；腹部超声提示胆囊壁水肿增厚，脾脏体积增大伴实质内回声减低区，脾梗死不除外，中量腹水；血气提示持续高乳酸血症，失代偿性酸中*，需考虑以下疾病可能：
肠系膜静脉血栓并肠坏死：患者以消化道症状起病，腹部有压痛及反跳痛，上腹部超声及上腹部增强CT提示脾脏梗死可能，不能排除肠系膜动静脉血栓导致肠坏死、腹腔感染、脓*血症可能，需进一步行腹水常规、生化、培养、门静脉超声、腹部血管CTA进一步明确。
胆囊炎、化脓性胆管炎并脓*症：患者中老年男性，以腹痛伴恶心呕吐为首发症状，Murphy’s征阳性可疑，超声及CT均提示胆囊结石、胆囊壁水肿增厚，肝功提示胆红素升高，以直接胆红素升高为主，不能排除胆囊炎及梗阻性化脓性胆管炎可能，需行MRCP等检查进一步明确胆道情况。同时患者有低热伴消化道症状，表现为腹痛、腹泻及呕吐，查体有全腹压痛，B超和CT均提示有胆囊壁水肿和腹水，脾脏梗死不除外。此外还合并有多器官系统的损害：血液系统表现为贫血和血小板减少、凝血功能异常、肝损害及肾损伤等。需要考虑胆道感染波及腹腔引发脓*症的可能，明确感染源，给与经验性抗感染治疗，并按脓*症进行液体复苏及器官支持治疗等。
维生素B1缺乏导致的高乳酸血症:患者因消化道症状近1月营养摄入不足，持续的高乳酸血症不能用循环衰竭解释，不排除与维生素B1缺乏有关，维生素B1的活性成分为硫胺素，在有氧氧化的第二阶段，丙酮酸生成乙酰COA需要硫胺素焦磷酸脂（TTP）的参与，TTP是丙酮酸脱氢酶的辅酶，其缺乏促进无氧代谢，从而导致乳酸的产生。由于硫胺素缺乏引起的乳酸酸中*，通常病人接受静脉注射硫胺素治疗后，乳酸水平可迅速正常化。
恶性肿瘤尤其是实体瘤如淋巴瘤导致的高乳酸血症：患者以消化道症状起病，病程呈亚急性，持续的高乳酸血症不伴有明显的组织低灌注，常规治疗及CRRT均不能纠正。在非缺氧状态下的高水平葡萄糖酵解是恶性肿瘤的代谢特征之一，这种现象称作Warburg效应，通常恶性肿瘤导致的高乳酸血症需要抗肿瘤治疗才能纠正。该例患者尽管没有外周浅表巴结肿大，但是有肝脏和脾脏肿大，有贫血和血小板减少，可疑脾梗死（脾脏淋巴瘤？），存在持续、顽固的高乳酸血症，因此恶性肿瘤如淋巴瘤等不能除外。
三、进一步检查、诊治过程和治疗反应
6-30
晨血气示：pH7.30，PCOmmHg，POmmHg，Lac14.6mmol/l，BE-14.9mol/l，Hb8.8g/dl。血常规：WBC3.29*10^9/L,RBC2.85*10^12/L,HB86g/L,PLT7*10^9/L。炎症指标：CRPmg/L,IL-.23pg/ml,PCT4.ng/ml。
腹水常规及生化提示漏出液。患者入院有发热，降钙素原升高，不排除脓*血症，给与液体复苏、头孢哌酮舒巴坦钠抗感染，补充维生素B1，治疗后持续性代偿性酸中*，血乳酸仍无下降，行床旁CRRT。
7-01
出现血压下降，最低至67/44mmHg，予以去甲肾上腺素持续静脉泵入维持血压，抗生素升级为美罗培南。复查血气分析：pH7.2，PCOmmHg，Lac15mmol/l，BE-19.6mol/l，Hb8.1g/dl。B超提示浅表淋巴结未见明显肿大。上腹部CT+腹部血管CTA：1.肝脏体积大，2.肝左叶钙化灶，3.胆囊结石并急性胆囊炎，4.脾脏体积增大伴多发低密度不强化灶，梗塞待排，5.门静脉主干及其肝内属支、肠系膜上静脉未见明显异常，腹腔及盆腔积液。肝功：TB83.20umol/L,UCB65.10umol/l,ALT80IU/L,ASTIU/L,TALB40.1g/L,ALB23.4g/L,rGTU/L。患者胆红素及转氨酶升高，血小板进行性下降，CRRT治疗下乳酸仍居高不下。影像学检查提示胆囊结石并急性胆囊炎、脾梗塞、腹水，腹部血管未见明显栓塞。患者出现循环衰竭，诊断仍不明确，行骨髓检查、申请MDT。
7-02MDT
影像科：腹部CT提示脾脏梗死，无明显外伤史，不考虑脾挫裂伤，胆红素升高，胆囊结石合并胆囊壁高度水肿，胆管无明显扩张，胆道感染仍需鉴别；肠系膜动静脉未见明显充盈缺损，暂不考虑肠系膜动静脉血栓形成。
血液内科：初步骨髓穿刺结果不能排除淋巴瘤骨髓浸润，但不能确诊淋巴瘤，淋巴瘤起病以淋巴结肿大为主要临床表现，大多数有明确实体瘤，患者浅表及脏器周围未见肿大淋巴结，患者血小板进行性下降、有溶血，但无发热及意识障碍，可排除TTP及溶瘤综合征；患者凝血功能紊乱考虑可能与肝损害有关，可行骨髓活检协助明确诊断。
普通外科：脾脏占位及梗死，目前难以确定性质；*疸进行性加重，行MRCP明确胆道系统，如腹膜炎加重、排除严重系统性疾病后可行剖腹探查。
药剂科：凝血及血栓前四项检查提示高凝状态，但血小板进行性下降，无抗凝行CRRT治疗顺利，暂不考虑抗凝治疗，继续监测凝血指标；患者腹部疼痛进一步加重，降钙素原有升高趋势，治疗上应覆盖球菌。患者病情危重，近90天有住院史及抗生素使用史，应覆盖耐药球菌。患者系腹膜内感染，存在血小板低、肾功能不全，利奈唑胺及万古霉素使用受限，可加用替考拉宁。
7-02患者频繁出现低血糖，血气：pH7.32，Lac＞15mmol/l，B-8.7mol/l，Hb8.4g/dl。腹水液基细胞学检查：镜下见散在的淋巴细胞。网织红细胞计数+血常规:RBC2.87*10^12/L,HB90g/L,PLT3*10^9/L,N%83.30%,L%12.10%,HCT25.2%，网织红细胞百分比0.61%,网织红细胞计数17.50*10^9/L。肝功：TB.70umol/L,UCB34.00umol/l,CB93.70umol/l,HCO3-17.80mmol/L。
患者*疸进行性加重，肝功能恶化，三系细胞进行性下降，网织红细胞计数明显降低，考虑骨髓抑制，高乳酸血症难以纠正，腹水液基细胞提示散在淋巴细胞。
7-03
血气分析：pH7.39，Lac14.3mmol/l，BE-2.9mol/l，Hb7.0g/dl。因患者腹痛持续加重，腹腔感染，再次行腹水检查，腹水常规及生化仍为漏出液。上腹部MRI及MRCP(07/03)：1.胆汁淤积、胆囊结石伴胆囊炎；2.肝脾大，脾脏内异常信号，建议增强检查；3.双肾囊肿可能；4双侧胸腔积液。骨髓流式免疫分型报告(07/03)：流式结果表明送检标本中检测到表型异常单克隆B淋巴细胞，占有核细胞4.82%，表达CD5、CD19、CD20、BCL-6、Ki-67、ckappa,不表达CD34、CD、CD38、CD、TDT、CD、BCL-2、clambda。
上腹部MRI结果
骨髓涂片
外周血涂片
持续CRRT治疗，碳酸氢钠-ml/h给入，治疗5天后乳酸仍＞15mmol/L,患者骨髓流式及免疫分型检测到表型异常单克隆B淋巴细胞，腹水液基提示镜下见散在的淋巴细胞，虽然未见明显肿大淋巴结，但结合上腹部MRI提示肝脾大，脾脏内异常信号，血小板进行性下降，不排除脾脏相关性淋巴瘤。与家属沟通病情后行试验性化疗。血气分析（化疗前）PH7.36，POmmHg，PCOmmHg，Glu5.1mmol/L，BE4.5mmol/L，Lac15.2mmol/L，Hb7.9g/dl。
7-05
化疗结束后48h血气:PH7.53，POmmHg，PCOmmHg，Glu10.3mmol/L，BE12.5mmol/L，Lac1.6mmol/L，Hb7.0g/dl。化疗后酸中*快速纠正，血乳酸值迅速降至正常。但呼吸困难进行性加重，氧合指数mmHg，三系细胞进行性下降，降钙素原20.ng/ml，考虑化疗后骨髓抑制，合并重症肺炎，给予经鼻高流量吸氧，抗感染在原有美罗培南基础上联合替考拉宁及氟康唑。
7-07
晚18时患者出现血压下降，79/48mmHg左右，血氧饱和度进行性下降，最低至77%。血气（Flow45L/min,FiO%）：pH7.44，PCOmmHg，POmmHg，Lac3.7mmol/l，BE3.3mol/l，Hb6.0g/dl。血乳酸值再次升高，血流动力学检查提示高排低阻，考虑感染性休克，予以液体复苏、血管活性药物升压，血压上升，但无创机械通气下血氧饱和度波动75-80%左右，与患者家属沟通病情，拟升级抗感染方案、气管插管有创机械通气，家属拒绝并要求出院。
四、诊断：淋巴瘤高乳酸血症重症院内获得性肺炎脓*症脓*症休克
诊断依据：患者老年男性，以消化道症状起病，有腹痛、恶心及呕吐，腹部查体压痛及反跳痛，脾脏叩击痛明显，发病后三系细胞进行性下降，血小板减少为著，超声及CT提示脾脏体积明显增大，上腹部增强及MRI提示肝脾大，患者起病之初循环稳定，但血气以失代偿性酸中*，持续的高乳酸血症为特点，排除因组织灌注不足、硫胺素缺乏等因素的情况下，发现腹水液基细胞提示可见散在淋巴细胞，骨髓流式及免疫分型提示有表型异常单克隆B淋巴细胞，患者表现为持续的高乳酸血症，给予化疗后患者乳酸可降至正常，已经有相关研究发现在肿瘤细胞中乳酸产量增加，肿瘤细胞无论在缺氧或有氧状态下都以糖酵解作为主要产能方式，因异常的糖酵解导致高乳酸血症，同时葡萄糖的大量消耗而发生低血糖称为Warburg效应，因此本病最终确诊为淋巴瘤导致高乳酸血症。
五、讨论
高乳酸血症是血乳酸大于2mmol/L，持续的高乳酸提示预后不良，正常情况下当从葡萄糖产生丙酮酸时产生了H+，丙酮酸向乳酸转化时消耗了等摩尔量的H+，由此乳酸的产生过程不会导致酸中*；目前临床中高乳酸血症根据有无缺氧状态分为2型，A型和B型高乳酸血症；正常无缺氧状态下，葡萄糖进行有氧氧化，经过三个阶段（1、葡萄糖经酵解途径分解为丙酮酸，2、丙酮酸进入线粒体内氧化脱羧生成乙酰COA，3、三磷酸循环及氧化磷酸化）产生30-32ATP。A型高乳酸血症是指临床中存在缺氧状态下，葡萄糖经酵解途径分解为两分子丙酮酸，丙酮酸再还原为乳酸，三羧酸循环不再消耗细胞内氢，从而继发细胞内酸中*和高乳酸血症。
B型高乳酸血症是指没有明确的组织灌注不足而出现的高乳酸血症，包括乳酸产生增多如：剧烈运动、癫痫持续状态、支气管哮喘发作等以及乳酸清除异常如：严重的肝脏疾病等，还包括乳酸代谢异常如：药物影响、维生素B1缺乏、线粒体功能异常及肿瘤等。肿瘤相关的高乳酸血症的发生机制尚不完全清楚，但已有许多理论提出，包括肿瘤细胞内源性分泌乳酸，目前已经发现在肿瘤细胞中乳酸产量增加，肿瘤细胞主要利用有氧糖酵解供能，即使在有氧的情况下，癌细胞也能保持较高的糖酵解速率，因此能以较高的速率产生乳酸。淋巴瘤合并乳酸酸中*的具体病理生理机制也不清楚，主要考虑以下可能，(1)淋巴瘤细胞本身产生过量的乳酸：肿瘤细胞过度表达Ⅱ型已糖激酶，或者胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBP)活性增加，从而影响三羧酸循环，增加无氧糖酵解，导致乳酸水平显著升高。(2)淋巴瘤细胞迅速增殖造成组织缺氧，无氧糖酵解明显增加，导致乳酸水平上升，(3)肝功能受损：肝脏在乳酸合成及转化过程中有至关重要的作用，外周血中大约90%乳酸通过肝脏代谢。在文献回顾中，有一半以上淋巴瘤累及肝脏，因而肝功能受损导致机体乳酸清除能力降低。（4）维生素B1缺乏在淋巴瘤相关的高乳酸血症也有报道。淋巴瘤合并乳酸酸中*，给予碳酸氢钠及血液净化治疗无改善，考虑乳酸酸中*多发生在淋巴瘤的进展期或恶化期，此类肿瘤多为高增殖率的肿瘤，对化疗高度敏感，随着化疗后肿瘤细胞减少而病情得到改善，乳酸水平明显下降，化疗后48～72h内乳酸水平迅速下降，本病例在化疗2天后血乳酸降至正常。由于淋巴瘤合并高乳酸血症，预后极差。这种高乳酸血症常需要通过化疗来缓解，对不明原因的持续、严重高乳酸血症的患者在诊断时考虑淋巴瘤等实体肿瘤的可能性。