“动脉血气分析六步法”视频（医院）
杜斌教授，医院内科ICU主任
6步法搞定血气分析
■第一步：根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性
[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]，如果pH和[H+]数值不一致，该血气结果可能是错误的。
■第二步：是否存在碱血症或酸血症？
pH7.35，酸血症；pH7.45，碱血症。通常就是原发异常。
记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45），也可能存在酸中*或碱中*。
你需要核对PaCO2、HCO3-和阴离子间隙。
■第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱？
pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？
在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。
■第四步：针对原发异常是否产生适当的代偿？
通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）。
如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。
■第五步：计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中*）
AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2，正常的阴离子间隙约为12mEq/L。
对于低白蛋白血症患者，阴离子间隙正常值低于12mEq/L。
低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mEq/L（例如，血浆白蛋白2.0gm/dL患者约为7mEq/L）。
如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙。
AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中*，肾功能衰竭）解释，应怀疑中*。
■第六步：ΔAG=测得的AG-正常的AG
预计的[HCO3-]=ΔAG+测得的[HCO3-]
If＜22，还有酸中*；If＞26，代谢性碱中*；22-26之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱。
6个case实战演练
Case11个22岁糖尿病男性发生了严重的呼吸道感染，检验数值如下？
Na+=K+=5.9
Cl-=94HCO3-=6
PCO2=15PO2=
pH=7.19BG=
Step1：数据是否相符合？
Step2：碱血症还是酸血症？
Step3：原发是呼吸性的还是代谢性的？
Step4：在代偿范围内吗？预计的PaCO2=1.5×6+8±2=17±2所以，测得的PaCO2=15是在预计的15-19之内，所以代偿在正常范围内，即没有发生失代偿，没有发生呼吸性碱中*。
Step5：阴离子间隙：AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=-94-6=。即高AG性代谢性酸中*。
Step6：ΔAG=28-10=18预计的[HCO3-]=ΔAG+测得的[HCO3-]=18+6=24预计的[HCO3-]=18+6=24在22-26之间。因此，该患者是单纯代偿性代谢性酸中*。
结论：糖尿病酮症酸中*。
Case2一个32岁男性病人，有慢性饮酒病史，到急诊室就诊，主诉有恶心、呕吐和腹痛三天。四小时之前吃了点食物以求缓解疼痛。意识清楚，体检没有异常发现。
Na+=K+=3.9
Cl-=82HCO3-=4
PCO2=10PO2=
pH=7.25BG=68
BUN=14bloodalcohol=
尿液分析：protein-，ketones-，有结晶
Step1：数据是否相符合？
Step2：碱血症还是酸血症：酸血症
Step3：原发是呼吸性的还是代谢性的？代谢性的
Step4：在代偿范围内吗？预计的PaCO2=1.5×4＋8±2=14±2。所以，测得的PaCO2=10是在预计的12-16之外，即有原发性呼吸性碱中*。
Step5：阴离子间隙：AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=-82-4=，即高AG性代谢性酸中*。
Step6：ΔAG=46-10（12）=36，预计的[HCO3-]=36+4=40。因此，该患者除了高AG代酸还有代谢性碱中*。（If＞26，代谢性碱中*）
结论：乙二醇中*引起的高AG的代谢性酸中*，呕吐引起的代谢性碱中*，并存呼吸性碱中*，是一个三重的酸碱平衡紊乱。
Case3一个46岁女性，因COPD逐渐加重的呼吸困难，CXR提示右下肺渗出。
Na+=K+=4.1
Cl-=98HCO3-=30
PCO2=66PO2=38
pH=7.28
Step1：数据是否相符合？
Step2：碱血症还是酸血症：酸血症
Step3：原发是呼吸性的还是代谢性的？呼吸性的
Step4：在代偿范围内吗？
急性呼吸性酸中*[HCO3-]升高=24+[PaCO2-40)/10]=24+（66-40）/10=27。
慢性呼吸性酸中*=24+[PaCO2-40)/3]=24+（66-40）/3=33。
该患者，HCO3-=30，在27和33之间，所以是一个慢性过程急性加重。
最大可能诊断：COPD并肺炎，慢性过程急性加重。
Case4一个47岁的女性，大量饮酒后因恶性、呕吐和发热而入院。
Na+=K+=2.9
Cl-=96HCO3-=18
PCO2=49PO2=45
pH=7.15BG=96
尿液分析：酮体4+
X线提示左上叶、右中叶和右下叶渗出性改变。
Step1：数据是否相符合？
Step2：碱血症还是酸血症：酸血症
Step3：原发是呼吸性的还是代谢性的？pH=7.15，PaCO2=49代谢性和呼吸性酸中*。
Step4：在代偿范围内吗？
Step5：阴离子间隙：AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=-96-18=，即高AG性代谢性酸中*。
Step6：ΔAG=测得的AG-正常的AG=26-10=16
预计的[HCO3-]=ΔAG+测得的[HCO3-]=16+18=34
If＞26，代谢性碱中*所以，有一个原发性的代谢性的碱中*
结论：该患者最大的可能是酒精性酮症酸中*，另外一个是酮症酸中*，但血糖96在正常范围内，不大可能。该患者是三重酸碱平衡紊乱，嗜酒导致酒精性酮症酸中*，呕吐导致代谢性碱中*，和肺炎导致呼吸性酸中*。
Case5一个62岁男性，因严重的呼吸困难收住ICU，身边发现一些瓶子，包括呋塞米、依那普利、氯化钾和阿司匹林。胸部X片提示肺水肿。
Na=K=2.8
Cl=HCO3-=10
PCO2=16PO2=
pH=7.42
Step1：数据是否相符合？
Step2：碱血症还是酸血症：pH=7.42，正常的，但不能排除酸中*和碱中*同时存在。
Step3：原发是呼吸性的还是代谢性的？
Step4：在代偿范围内吗？
Step5：阴离子间隙：AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=--10=22
因此，该患者属于高阴离子间隙代谢性酸中*。
Step6：ΔAG=测得的AG-正常的AG=22-10=12
预计的[HCO3-]=ΔAG+测得的[HCO3-]=12+10=22
该患者是一个水杨酸中*引起的高AG代谢性酸中*和肺水肿引起的呼吸性碱中*。
Case6一个28岁的女性，她拿着有机溶剂擦自己的摩托车后出现不能解释的谵妄和酸中*入院。
Na=K=1.7
Cl=HCO3-=12
PCO2=28PO2=92
pH=7.24BUN=7
Cr=1.3
尿液分析：pH=6.5
尿比重1.没有细胞和结晶
Step1：数据是否相符合？
Step2：碱血症还是酸血症：酸血症
Step3：原发是呼吸性的还是代谢性的？代谢性
Step4：在代偿范围内吗？预计的PaCO2=1.5×12＋8±2=26±2
测得的PaCO2=28是在预计的24-28之内，所以代偿在正常范围内。
Step5：阴离子间隙：AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=--12=12。因此，该患者属于AG正常性代谢性酸中*或高氯性代谢性酸中*，不须测ΔAG。
原因：提示甲苯中*的线索
1.甲苯是摩托车洗剂中除甲醛外第二大成分；2.AG正常的代谢性酸中*；3.能引起Type1RTA
结论:甲苯中*引起的继发性高氯性酸中*
常见的高氯性代谢性酸中*的原因：1）胃肠道丢失钠大于氯，如腹泻；2）无机酸摄入，如氯化铵；3）肾小管酸中*
AG正常性代谢性酸中*的鉴别诊断，尿pH值是最有鉴别诊断价值的实验。
大多数全身性酸中*者，健康的肾脏能酸化尿液，以使尿pH小于5.5。
?正常肾功能
尿pH＜5.5，摄入无机酸或腹泻诱导的酸中*
?不正常肾功能
尽管全身酸中*，尿液无法酸化；尿pH＞5.5，一些类型肾小管酸中*，如distalRTA（1RTA）。
本文来源：检验医学网
本文作者：杜斌
责任编辑：施小雅
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