初冬的一早，尽管天气寒冷但全科诊间等候区早已人满为患。此时7A全科诊间正在接诊一对年迈的老夫妇。
您好，请问您是哪里不舒服呢？
医生，我近2个月无缘无故瘦了10多斤，我是不是出什么问题了？
最近饮食习惯有什么改变吗？胃口怎么样？
没有，我最近吃的都和以前差不多啊，胃口挺好的，还多吃了。
您的运动量有没有增加？
我平常每天都在散步的，没什么变化。
您还有什么其他不舒服的地方吗？
其他好像没了，就是这两天口渴的厉害，总是想喝水。
········
经过详细的问诊和体格检查，我们发现该患者近2个月体重下降5Kg，同时近2天口干明显、大量饮水，有乏力感。根据病人主诉消瘦，我们要对消瘦进行鉴别诊断，并结合其他症状及辅助检查再进一步明确诊断。（如下图）
《全科常见未分化疾病诊疗手册》--任菁菁主编
经过询问，患者近一年来因疫情很少出门，未曾就医。既往有甲亢病史20余年，自诉已治愈，未定期复查。否认糖尿病、乙肝、结核、肿瘤等病史，否认手术、用药史。体格检查发现患者口气较重，询问患者及家属后为近期新出现情况，因自觉问题不大，未在病史提及。
口干、多饮、多尿、体重下降，结合患者年龄，考虑糖尿病可能性大，亦不排除甲亢复发或肿瘤等其他病因。遂完善相关检查。结果返回：空腹血糖：19.00mmol/L，尿常规：尿糖++++，尿KET++。甲功等未见明显异常。血清β-羟基丁酸：1.mmol/L；血气结果如图所示。考虑患者存在糖尿病酮症酸中*。立即转至急诊科处理。嘱患者此次治疗后，在社区签约医生处规律随访。
知识拓展
1、什么是糖尿病酮症酸中*？
糖尿病酮症酸中*(DKA)为最常见的糖尿病急症。以高血糖酮症和酸中*为主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征。
近年来，随着人们生活水平的提高和人口老龄化社会的发展，老年糖尿病的发病率不断增高，DKA的老年患者也随之增多。由于老年患者免疫力低下，抗病能力与修复能力减弱，容易出现意识障碍、水电解质紊乱、运动功能障碍等严重并发症。
2、哪些原因会引起糖尿病酮症酸中*
（1）治疗依从性差：糖尿病患者用药不规律，自行停用胰岛素。1型糖尿病，或因β细胞衰竭而接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者，一旦中断胰岛素治疗，可诱发糖尿病酮症酸中*发作。
（2）饮食控制不良：糖尿病患者短期内摄入过多糖类和油脂类食物，大大超过体内胰岛素有效作用范围，加重体内糖的利用障碍，引起的严重高血糖高渗，诱发糖尿病酮症酸中*。
（3）应激状态：重大疾病如心肌梗死、脑血管意外、胰腺炎等，急性感染、手术、运动过度、熬夜劳累等，均可使体内升糖激素分泌增多，诱发糖尿病酮症酸中*。
（4）药物：如奥氮平、可卡因、锂、特布他林、糖皮质激素等药物不当使用可诱发。
3、糖尿病酮症酸中*有何表现？
早期可表现为多尿、烦渴、体重下降；酸中*失代偿之后，可出现疲乏、食欲减退、恶心呕吐、腹痛、头痛、嗜睡，呼吸深快,呼气中有烂苹果味等；
后期患者严重失水，可出现尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、心率加快，四肢厥冷；晚期不同程度意识障碍，昏迷等。
!!!注意!!!
初发DKA，早期症状往往无特征性，可有头昏头痛、呼吸困难、恶心呕吐、腹痛、意识障碍、抽搐等表现，当症状不典型时可能出现误诊误治的现象。凡遇不明原因的意识障碍、低血压、呼吸困难、腹痛等，应进一步排查DKA可能。
4、如何处理
（1）安置病人后迅速进行血生化、电解质、血常规及血气分析检查，同时建立双静脉输液通道，用于扩容和控制血糖。（2）静脉应用胰岛素治疗。
（3）适时补钾，纠正电解质及酸碱平衡失调。
（4）严密观察生命体征变化，及时对症处理，防治并发症。
（5）处理、治疗诱发因素。
随着生活水平的改善，老龄化发展，糖尿病发病率越来越高，做好糖尿病相关知识的宣教十分重要。
我们全科医生可在日常工作中提高辖区居民，特别是糖尿病患者自我管理意识，指导其学会自我规范监测血糖、血压、身体质量指数(BMI)、腰臀围等，养成良好的记录习惯。
如有身体不适，随时与签约医生取得联系，发现问题及时处理。
参考文献：
[1]徐欣悦,张星光,吕肖锋等.两例糖尿病酮症酸中*病例的分析[J].中华内分泌代谢杂志,,35(5):-.DOI:10./cma.j.issn.-..02..
[2]陈咏敏.老年糖尿病酮症酸中*患者的抢救与护理配合[J].护士进修杂志,2,(23):-
[3]熊莉[1],糖尿病酮症酸中*不典型表现15例分析.科技资讯,,(26）
[4]常丽,曹玉芝,苏宏等.老年糖尿病酮症酸中*42例临床特点及护理[J].护理与康复,,15(7):-.DOI:10./j.issn.-..07..
[5]石敏,姬秋和.早期识别及时处理——《国家基层糖尿病防治管理指南()》糖尿病急性并发症的识别和处理章节解读[J].中华内科杂志,,58(12):-.DOI:10./cma.j.issn.-..12..
作者：杨丹菁
台州市三门县健跳镇六敖卫生院
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