病例详情
足月男婴（胎龄40+0天），顺产，出生体重为克。出生时活动有力，哭声洪亮，Apgar评分9/10/10分。出生后几分钟内从脐带采集的动脉血气测量显示pH值为7.24，BE为-6.2，血红蛋白水平为g/L。
出生后，他立即被放置在母亲胸口，以保证最即时的肌肤接触。为了不妨碍母子互动，助产士当时未对脐带进行任何夹紧或剪断操作。当时未监测到脐带中的搏动。胎盘娩出后，被放入塑料袋中，置于母亲床旁，稍低于婴儿体位。母亲在生产时有阴道撕裂伤，缝合时，可见婴儿哭闹着主动觅乳。
图1.出生后即时的肌肤接触，能帮助母乳分泌，婴儿保暖然而，在出生50分钟后，婴儿突然出现皮肤苍白、肌张力低。助产士随即将婴儿送入复苏室并呼叫新生儿科医生前来会诊，应用持续气道正压通气（CPAP），并开始葡萄糖凝胶给药。当新生儿科医生到达时，婴儿呼吸快而浅，肤色苍白发灰，毛细血管再充盈时间约4秒钟，四肢冰冷，血氧饱和度降至约90%。
患儿在出生后1小时时，接受毛细血管血糖检测，当时血糖水平为4.0mmol/L，儿科医生判断其可能为感染性休克。随后患儿转入新生儿病房开始接受抗生素治疗。
患儿出生后2小时，第一次血气pH值为6.95，BE为-18，乳酸13.9mmol/L，血糖7.6mmol/L，血红蛋白g/L。给予患儿10ml/kg的生理盐水，纠正代谢性酸中*和低血容量休克。心脏彩超显示心脏结构正常，心脏畸形被排除。持续性动脉导管伴静脉-静脉分流，血容量减少。
在随后的血液检查中，患儿血红蛋白水平持续下降，最低g/L。出生后12小时，乳酸水平从14mmol/L降至1.4mmol/L。由于循环性休克和血红蛋白水平下降，推测婴儿为失血过多，其后果是循环系统衰竭。在出生后约12小时，给婴儿输血15ml/kg。
第二天，患儿明显好转，停止CPAP治疗，并对其进行肠内喂养。
病情分析
患儿情况稳定后，医护团队对大出血的病因进行了探讨。
超声检查提示患儿头颅、腹部、肾脏等没有出血迹象。胸部X光也显示没有出血迹象，输血后患儿的血红蛋白水平稳定。
临床上未观察到内出血征象，但血小板计数低于正常值，判断仍是由大量失血引起。对母亲进行的胎儿血红蛋白检测呈阴性，排除胎儿母体输血综合征。血培养结果阴性，48h后停用抗生素。肝酶和肌酐水平略有升高，推测是由低血容量休克和灌注不良所致。血清镁含量和血小板计数低，后自发改善。
患儿出院时，相关检查全部正常。
回顾产前和围产期史，母亲体重指数稍高（BMI=38）。在怀孕初期有吸烟史。妊娠期间患妊娠糖尿病，且低铁水平，因此口服二甲双胍和胰岛素注射治疗，并持续补铁。分娩时孕周已达40+0周，因妊娠糖尿病及胎儿过大，经沟通后，于分娩前5小时开始诱导引产。
讨论
婴儿出生时活力好，血红蛋白水平正常，为克/升，pH值正常。在婴儿和胎盘持续连接50分钟后，婴儿出现急性低血容量休克和血红蛋白水平下降，提示产后大出血。各项检查排除了胎儿母体输血综合征、内出血、心脏畸形及感染。经判定，患儿大量失血原因很可能是脐带结扎时间过长，导致大量血液进入胎盘，造成婴儿-胎盘出血。
胎盘位置较婴儿体位更低，这增加了婴儿-胎盘输血的风险。同时，因出生后婴儿啼哭，可能增加了胸腔内的压力，进一步减少了胎盘的静脉回流。
不幸的是，胎盘在需检查或称重之前就被丢弃了。患儿血红蛋白水平下降的原因，推测与当时输液稀释有关；然而，这并非主要原因，因为在给予生理盐水之前，患儿血红蛋白水平已从g/L下降到g/L。
医护团队判断，即使有其他增加失血风险的未知因素，断脐时机很可能是本例患儿失血性休克的主要原因。
信息延展
大多数婴儿降生后，接受的人生第一个医学操作就是脐带结扎或剪断。然而长久以来，医学界对婴儿脐带结扎的时间点持不同意见：对于足月儿和早产儿，美国妇产科医师学会（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists）建议应在出生后30~60秒再断脐[1]，世界卫生组织（WHO）则建议断脐时间应在出生后1~3分钟[2]，这和瑞典的建议时间一样[3]。而泛美卫生组织（PanAmericanHealthOrganization）建议延迟至脐带平坦无脉搏[4]。世界卫生组织认为，延长脐带结扎时间，即“晚断脐”，可使得胎盘和新生儿之间的血液继续流通，这可能改善婴儿4~6个月内的血液铁水平。对于资源匮乏及获得富含铁食物困难地区的婴儿，这样建议意义极大[5,6]。有些研究认为，晚断脐对婴幼儿长期的神经发育亦有积极意义[7,8]。但是，一旦断脐时间超过（出生后）1~3分钟，则可能有害无益。有证据表明，大多数需给新生儿输血的疾病，均发生在生命的最初1-3分钟后[9]。目前，在欧美社会追求回归“自然”分娩的背景下，尽管缺乏科学证据，一些人倡导更晚的断脐时间，其中，最极端的做法是所谓的“莲花分娩（LotusBirth）”。
图2.欧美最近一种极端的“流行”分娩趋势莲花分娩所谓莲花分娩，是指在娩出胎儿后，不刻意结扎或切断脐带，而是让脐带一直附着在孩子身上，直到它自然脱落，这可能需要几天到几周的时间[10]。
“莲花分娩”由一名“网红”医生（克莱尔·洛蒂·戴）发明。年，他模仿类人猿不切断脐带的做法，将也不人工割断新生儿脐带作为一种时尚的自然分娩方式向公众推广，以保持出生后母亲和孩子之间的联系不中断。但正规临床医生都清楚，除了失血问题，莲花分娩最大的副作用是新生儿肝炎[11]、败血症和心内膜炎[12]，这些都是必须提醒公众注意的。目前的医疗理念普遍认为父母可以参与到分娩决策中，但作为医护人员，不仅自己需要掌握更充分的信息，也有责任提醒广大父母，不同的分娩方式有不同的临床获益和风险。参考文献
[1]CommitteeonObstetricPractice:CommitteeOpinionNo.:Delayedumbilicalcordclampingafterbirth.ObstetGynecol,;:e5–10[2]WHO:Guideline:Delayedumbilicalcordclampingforimprovedmaternalandinfanthealthandnutritionout多种疾病，常伴有酸碱平衡紊乱，如不能代偿或未及时纠正，可使机体状况进一步恶化，不利于原发病的控制，造成恶性循环，加重病情。同时机体内环境紊乱本身也可造成器官、组织功能障碍甚至威胁生命。所以了解机体酸碱平衡的调节机制、诊断方法，对于早期发现和及时治疗极为重要。而且通过酸碱平衡紊乱的诊断也为某些疾病的诊断提供线索。
1.pH值：是指H+浓度的指标。
参考值：7.35-7.45
pH7.45为失代偿性碱中*，
pH7.35为失代偿性酸中*。
2.动脉血氧分压（PaO2）：是指动脉血中物理溶解的O2分子所产生的分压。
参考值：71.09-87.49mmHg（80-mmHg），
反映肺泡氧合状态和缺氧程度。
3.动脉血氧饱和度（SaO2）：是指动脉血中血红蛋白实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比。
参考值：92.76-98.24%（96%±3%）。动脉血氧饱和度与氧分压和氧解离曲线有直接关系。曲线右移，有利于氧释放和组织耗氧；曲线左移，妨碍氧在组织中的释放。
4.动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：是指血液中呈物理溶解状态的CO2分子所产生的张力。反映肺通气的指标。
参考值：28.65-41.65mmHg（35-45mmHg）。
PaCO2↑提示肺通气不足，为呼吸性酸中*或代谢性碱中*，撤机时早产儿可耐受允许性高碳酸血症（50-60mmHg），但需维持pH7.22；
PaCO2↓提示肺通气过度，为呼吸性碱中*或代谢性酸中*。
5.标准碳酸氢盐（SB）：是指体温37℃时，二氧化碳分压为40mmHg，氧饱和度%条件下，所测得血浆碳酸氢盐的含量。
参考值：18.24-24.36mmol/L（22-27mmol/L），反映代谢性酸碱失衡指标：
24.3mmol/L（27mmol/L）提示代谢性碱中*；
18.24mmol/L（22mmol/L）提示代谢性酸中*。
6.实际碳酸氢盐（AB）:是指隔绝空气的血液标本没在实际二氧化碳分压和氧饱和度条件下测得的血浆碳酸氢盐的含量。
参考值：18.24-24.36mmol/L（22-27mmol/L）。受呼吸和代谢两方面影响。
AB↑，ABSB，提示呼吸性酸中*或代谢性碱中*后呼吸代偿。
AB↓，ABsb，提示呼吸性碱中*或代谢性酸中*后呼吸代偿。span=""/sb，提示呼吸性碱中*或代谢性酸中*后呼吸代偿。
AB↑、SB↑，提示代谢性碱中*或呼吸性酸中*后肾脏代偿。
7.剩余碱（BE）：是指血液在37℃，二氧化碳分压为40mmHg，氧饱和度为%条件下将1L全血或血浆滴定至pH7.40所需的酸或碱量。
参考值：-5.68-0.16mmol/L/±3mmol/L，是反映代谢性酸碱平衡失调的指标。
低B.E.=低pH=代酸.match
高B.E.=高pH=代碱.
8.二氧化碳总量（TCO2）:是指血浆中所有各种形式存在的CO2的总含量，其中95%为碳酸氢盐结合形式，少量为物理溶解的CO2。它的浓度主要受代谢因素的影响，呼吸因素对TCO2也有影响。
参考值：18.98-25.68mmol/L/24-32mmol/L。
9.阴离子间隙：正常AG=12mmol/l
[Na+]–([Cl-]+[HCO3-])=–(+24)=12
来源：信阳市新生儿中心
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