不管是内源性凝血还是外源性凝血，钙离子作为一个不可或缺的物质参与凝血的形成。枸橼酸局部抗凝就是利用枸橼酸和血液中的钙离子结合形成枸橼酸钙，使血液中的钙离子减少，从而抑制凝血过程，产生抗凝作用。临床中，血液从体外引出时，同步给予枸橼酸泵入，在血液回输体内时，同步补入钙剂，从而实现了，体外低离子钙（抗凝）体内离子钙正常（安全）的局部抗凝。
在枸橼酸抗凝，使用无钙置换液中，枸橼酸初始泵速一般为血流速度的1.5倍左右，按照一定速率补充钙剂。同时根据血气中滤器后钙离子浓度调节枸橼酸泵入速度，根据体内钙离子浓度调节钙剂泵入速度。连续性血液净化选择全身抗凝或无抗凝时，血流速越快，抗凝效果越好，而，枸橼酸局部抗凝血流速越低抗凝效果越好，主要原因在于血流速越低，枸橼酸和钙离子结合越充分。
枸橼酸复杂之处在于，其不仅是抗凝调节剂，还是酸碱调节剂。枸橼酸与钙离子结合形成枸橼酸钙，枸橼酸钙一部分通过滤器被排出，一部分回到体内，体内枸橼酸钙在三羧酸循环下经肝脏、骨骼肌、肾脏皮质代谢转化为碳酸根和离子钙。因此，枸橼酸虽名为“酸”，但经体内转化后实为“碱”。临床中，部分患者会发生枸橼酸蓄积，主要原因是枸橼酸钙在体内不能（迅速）分解转化生成碳酸根和离子钙（肝衰患者、低氧血症患者、严重循环功能障碍患者需谨慎），表现为：代谢性酸中*、低离子钙、乳酸进行性升高、总钙离子钙*2.5。受枸橼酸钙转化分解影响，部分危重患者建议低血流速、低枸橼酸剂量治疗。
成品置换液中无碳酸根，参与血液净化治疗，体内的碳酸根可以经废液排出，成品置换液速率很大情况下决定了碳酸根的排出速率，因此，治疗中可以通过枸橼酸速率和成品置换液速率调节体内酸碱平衡，成品置换液又因前稀、后稀补入途径不同或补入比例不同可进行进一步干预。
成品置换液中含有钙离子，当选择前稀释治疗或透析治疗时，应考虑其钙离子影响，可按照一定比例额外增加枸橼酸剂量，螯合置换液中钙离子从而达到抗凝指标；当选择后稀释治疗时，应适当减少钙剂补入剂量，防止体内钙离子过高。
中华医学会重症医学分会，ICU血液净化应用指南中指出：重症患者合并ARF时，CVVH治疗剂量不应低于35ml/Kg/h，HVHF用于感染性休克辅助治疗时，建议治疗剂量不低于45ml/kg/h，同时指出在SAP患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量。
重症患者枸橼酸抗凝中置换液使用成品置换液，重症患者建议高治疗剂量，枸橼酸抗凝建议低血流速，实现这种参数设置的话，使用CVVH模式其滤过分数将会增加（不建议超过30%）。如果选用单纯前稀释的话，因成品置换液中含有钙离子，要增加枸橼酸的剂量才能达到抗凝指标，同时枸橼酸与成品置换液作为酸碱调节剂，酸碱与抗凝同时实现目标值操作难度比较高。若选用单纯后稀释，滤过分数的限制会受到一定影响，同时成品置换液中钠离子浓度为mmol/L（正常钠离子浓度-mmol/L），实际工作中需要使用一定剂量的碳酸氢钠和浓钠调节酸碱和钠离子浓度。
个人推荐：在达到治疗剂量且滤过分数允许范围内，重症患者应用枸橼酸抗凝使用成品置换液时，建议选用Pre-PostCVVH模式。在治疗剂量偏大时，重症患者应用枸橼酸抗凝使用成品置换液时，建议选用CVVHDF(后稀释)。通过前稀+后稀或透析+后稀释模式的选择，可以更加灵活的调节抗凝指标和酸碱平衡，因其灵活性又存在多变性或者是相互关联性，各参数调节过程中应注意其相互影响与制约。
夜半茶凉