什么是艾迪森危象？专业资料总结出症状、诊断与急诊处置
MEGHANCARLTON,DVM
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艾迪森病（肾上腺皮质功能减退症）有这样一个外号“THEGREATPRETENDER伟大的伪装者”，当然很多其他病也有这个称呼，意思是这个病和其他任何病都很像。艾迪森病目前认为最常见是继发于免疫介导性肾上腺炎，通常导致糖皮质激素（主要是皮质醇）和盐皮质激素（主要是醛固酮）缺乏。非典型艾迪森病只表现糖皮质激素缺乏，患者的盐皮质激素状态和电解质值都正常。在艾迪森危象中，你看到的大多数病例都是典型的艾迪森病，因为它们的盐皮质激素缺乏导致休克和电解质紊乱等临床症状。
作为一个有时很难判断的诊断，牢记鉴别诊断列表总是很重要的，然而在稳定急诊病例时又需要快速识别相关体征，并立即采取措施稳定和确诊。以下内容是本文作者从StephenJ.EttingerandEdwardC.Feldman所著的第7版兽医内科学教材总结的艾迪森病重要信息。
01
就诊
?症状可以是急性的，也可以是慢性的，并且时好时坏
?胃肠道症状，如厌食、呕吐、虚弱、嗜睡、体重减轻和腹泻是常见的，有时可以看到多尿、多饮和腹痛
?盐皮质激素缺乏时，多尿、多饮、低血容量性休克、虚脱和严重脱水更常见
?低血糖、甚至癫痫发作、阵发性肌肉痉挛和消化道出血这些比较少见
02
诊断测试发现
?CBC变化：许多患者会出现非再生性贫血（27%病例确诊为艾迪森病），嗜酸性粒细胞增多症（20%），中性粒细胞增多症（32%），淋巴细胞增多症（10%），几乎所有病例都不存在应激性白细胞象（92%）
?生化变化：高钾血症（95%）、低钠血症（81%）、低氯血症（42%）、高钙血症（31%）、氮质血症（88%）、高磷血症（68%）、低血糖（17%）、肝酶升高（30-50%）、代谢性酸中*（40%）、低蛋白血症（6-39%）、低胆固醇血症（7%），USG1.（60%）。
°典型艾迪森患犬的钠钾比通常较低，但该比值也可能正常，尤其是非典型艾迪森病。
其他疾病也会引起钠钾比的变化，包括肾和泌尿道疾病、胃肠道疾病和心肺疾病，因此在分析钠钾比时，考虑低钠血症和高钾血症的其他原因很重要。
?胸部/腹部X光片：继发于低血容量性休克的变化包括心脏过小、肺前叶动脉过小、后腔静脉狭窄、肝过小。也可能有巨食道或食道扩张，虽然是由于缺乏皮质醇产生的继发性肌无力。
?腹部超声检查：可以观察到肾上腺大小明显缩小，但肾上腺大小正常并不能排除艾迪森。
?ECG：继发于高钾血症的变化，包括T波峰值、QRS波群增宽、QRS振幅降低、P波持续时间延长、PR间期延长，而随着指标增高，可能有P波消失、心室颤动和心搏停止。
03
确诊
?促肾上腺皮质激素刺激试验是确诊的金标准，应在紧急情况下执行
°本试验不适用于近期有接受糖皮质激素治疗的患者。在紧急情况下，地塞米松磷酸钠可在促肾上腺皮质激素刺激试验之前或期间使用。
?皮质醇基线是非紧急情况下的排查测试：如果大于2ug/dL，则结果是该动物没有艾迪森，如果低于2ug/dL，则提示你做促肾上腺皮质激素刺激试验。
04
急诊病例处置
?放置静脉导管（理想情况是头静脉或颈静脉）
?晶体液输液疗法：通过静脉滴注10-20ml/kg纠正低血容量性休克，静推最大总剂量不超过90ml/kg的冲击剂量；然后继续按30-80ml/kg/24小时的速度输液，取决于治疗的临床反应。尽管0.9%NaCl通常是首选的补充晶体液，但对于严重低钠血症，必须注意不要过快纠正钠。如出现严重低钠血症，可选择与动物钠浓度相似的晶体液，如含有mEq钠/L的乳酸林格氏溶液。
?采集血液和尿液样本，用于CBC、生化、尿液分析和皮质醇基线指标（请注意，如果动物已休克，并且你认为这是临床表现，则可以在采集皮质醇基线浓度/ACTH刺激样本前给予单剂剂量的地塞米松磷酸钠。）
?如果处于休克状态，且高度怀疑艾迪森，可静脉给予地塞米松磷酸钠0.25mg/kg。
°请注意，这低于国外著名Plumb药典的用药建议！
?静脉给予替可克肽5mcg/kg（最大剂量mcg/狗）。
?替可克肽给药后1小时收集样本。
?地塞米松磷酸钠按0.05mg/kgIVq12h加入用药，直至可以改用口服泼尼松。
°请注意，长期管理时剂量应更低，高剂量仅在休克情况下必要。
?如果出现高钾血症：如果高钾血症6.5mEq/L或心电图出现心动过缓、P波消失或P-R间期延长等变化，考虑静脉注射葡萄糖（2g/单位胰岛素）和常规胰岛素（0.5U/kg）以快速降钾。此外，考虑静脉注射10%葡萄糖酸钙10-15分钟（2-10ml/狗），以保护心肌免受高钾血症的影响。
°临床上，本文作者发现使用葡萄糖酸钙会导致严重的心动过缓，因此，应该在有心电图监测下，始终缓慢给予。本文作者总是从剂量范围的下限开始用药。
°如果给予胰岛素，作者也总是把静脉给予2.5-5%葡萄糖作为开始，并在1-2小时内复查血糖，总时间至少4-6小时，以确保没有低血糖。
?如果出现低血糖：可以静注25%葡萄糖，每2-4小时检测血糖，或静脉输液中添加2.5-5%葡萄糖结合血糖监测。
?如果出现酸中*：考虑纠正酸中*（如果血清碳酸氢盐12mEq/L）。按6小时按计算剂量的25%至50%静脉给予。
°当然在大多数病例中，酸中*可以通过液体支持解决，所以作者个人认为不用采用这种治疗。
?如果因失血出现贫血：按需给予血液制品和胶体液。
?如果高度怀疑艾迪森，在等待诊断结果确认时，可考虑按2.2mg/kg给予单剂量的盐皮质激素注射剂（国外商品名PercortenV）。
?监测血清电解质、血糖、酸碱状态、血压，如果有严重氮质血症监测尿排出量，如果有高钾血症监测心电图。
采取这些干预措施后，大多数动物的低血容量和电解质紊乱得到纠正，反应良好。对于长期治疗，一旦促肾上腺皮质激素刺激试验证实了艾迪森的诊断，现在多数内科资料推荐确定最低的可用的泼尼松剂量和DOCP剂量和给药频率。这些动物可以在初级诊所管理，也可以转诊内科专家，因为这些病例有时会证明很难治疗，发展出库兴氏症状，或并发其他内分泌疾病。
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