北京中科白瘕风是几级医院一.正常肾脏结构与功能
判断肾脏“病”与“非病”的基础
尿液生成基本过程：
终尿生成：历经肾小球滤过、肾小管重吸收和排泌三个环节。
血液滤过：是最重要功能；没了滤过，肾小管重吸收也就不复存在了。
尿液生成的血供基础
肾脏血流量大，且相对稳定
一一血流量大：约占心输出量的1/4。
一一血流量稳定：①Bp在80-mmHg时，通过神经体液和自身调节保持肾血流量和GFR基本稳定。②应急/大失血时，SN高度兴奋，入球小A强烈收缩，肾血流量显著↓（当Bp40-50mmHg时，GFR≈0）。
两套毛细血管网
一一动脉血历经两次小A和两套毛细血管网才汇入静脉。
一一肾小球毛细血管网：压力高（入球A较出球A粗短）有利于：①滤过形成原尿；②血流中的免疫复合物、大分子物质，血细胞等在毛细血管壁沉积而导致损伤。
一一球后毛细血管网：压力低，有利于重吸收。主要机能是重吸收及滋养肾小管。
肾内血流分布不均（皮质/髓质肾单位=9/1）
一一皮质肾单位：髓襻短，血流量大、流速快，有利于原尿形成。
一一髓质肾单位：髓襻长易损伤，血流量小、流速慢，有利于原尿被重吸收和尿液浓缩。
一一总之，肾脏的血液循环特点和充足的血流是肾脏完成泌尿功能的前提和基础条件。
尿液生成的结构基础
肾单位是肾脏完成滤过和重吸收功能的基本结构单位。
肾小球滤过膜
滤过膜——滤过功能的结构基础。
组成：
一一内皮C：带窗孔，具有抗凝、抗血栓，合成基底膜及血管活性物质作用。
一一基底膜（GBM）：Ⅳ型胶原作为基本构架，对维持正常肾小球结构、固定临近C及构成滤过屏障。
一一—致密层（中层）：富含带负电荷的涎酸蛋白。
一一—疏松层（内、外层）：富含负电荷硫酸肝素。
一一足C(脏层上皮C)：是终末分化C，通过稀疏的足突附着于基底膜上；足C有多种裂隙膜蛋白（Nephrin、podocin等），这些蛋白质分子相互插入构成滤过屏障的分子筛。
结构特点：具有“选择性”通透。
一一机械屏障：内皮窗孔、GBM致密层和足突间的裂孔膜是机械屏障的主要结构基础。
一一电荷屏障：由上述各层带负电荷的糖蛋白构成。使血液中带负电荷的物质不易通过；在病理情况下滤过膜上负电荷减少或消失，白蛋白滤过增加而出现蛋白尿。
肾小球系膜
系膜功能——支撑、收缩、吞噬、修复。
结构：
一一由系膜细胞及其周围基质组成；是位于肾小球毛细血管袢之间的轴心组织，并与毛细血管的内皮直接相邻（内皮将其与毛细血管腔分开）。
功能：
一一支撑作用：对肾小球毛细血管丛起支撑作用。
一一收缩性——调节肾小球血流量及GFR。
一一作为特殊外膜C的系膜C中存在收缩性纤维丝，具有平滑肌C功能，可调节肾小球毛细血管表面积；
一一肾缺血或免疫复合物沉积时，系膜细胞增生且分泌肾素，以影响毛细血管袢的内压和滤过率。
一一吞噬特性——清除异物和GBM代谢产物。
一一系膜细胞能吞噬系膜组织内(内皮C和基膜之间)的大分子物质和蛋白质。
一一修补GBM：系膜基质成分与GBM类似。
肾小球功能评价指标——GFR
滤过：血液流经肾小球毛细血管网是一种超滤过程，经超滤进入肾小囊腔的液体称谓超滤液（原尿）。
评估指标：
一一GFR：单位时间内两肾生成的超滤液量，正常成人ml/min（L/d）。
一一FF：流经肾小球的血浆，只有一部分经滤过膜滤入肾小囊，GFR占肾血浆流量的比例称为滤过分数(FF)。
一一每分钟肾血浆流量约ml，故滤过分数约为19%（/×%）。这表明流经肾脏的血浆仅约有1/5由肾小球滤入囊腔生成原尿。
GFR的影响因素：
肾小管和集合管
肾小管为肾小球囊的延续——主要完成重吸收和分泌功能形成终尿。
组成：
一一近曲小管：最粗、最长、刷状缘最发达，是重吸收的重要部位，主要完成对氨基酸/多肽、葡萄糖、有机离子的重吸收。
一一髓袢。
一一远曲小管：肾小管汇合成集合小管，再汇合成集合管，穿过肾髓质至肾乳头顶端开口肾盂。
功能：——形成终尿
重吸收功能：
一一近端肾小管（等渗性重吸收功能）：无调节作用。
一一1、全部重吸收：葡萄糖、氨基酸、小分子蛋白。
一一2、大部分重吸收：90%HCO-3；70%钠、钾、钙、镁、氯、水（等渗性/与体内水状态无关）被重吸收。
一一3、部分重吸收：硫酸盐、碳酸盐、尿素、尿酸。
一一远端肾小管（浓缩功能）：重吸收部分钠、水（受ADH调节，与体内容量状态有关，决定尿量和渗透压）。
分泌功能：
一一分泌H+：通过Na+-H+、H+-K+交换、质子泵。
一一分泌NH3合成HCO-3：NH3与H+结合生成NH4。
肾小球旁器
肾小球旁器——管球平衡（肾血流自身调节)。
分布：球旁器主要分布于皮质肾单位出、入球小A之间。
结构与功能：
一一致密斑——源自远曲小管：感受远曲小管液中液[Na+]，影响颗粒细胞分泌肾素。
一一球外系膜细胞：传递信号。
一一颗粒细胞——源自入球小A：分泌肾素激活RASS：通过调节入球小A张力影响肾血流，以影响GFR。最终，影响血容量和血压。CKD患者RASS异常激活：导致肾性高血压和GFR↓。
肾脏的内分泌功能
分泌激素：
一一肾脏可分泌多种激素参与血流动力学、RBC生成及骨代谢等生理功能。
一一血管活性激素：
一一肾素：由肾脏的球旁细胞合成，可激活RASS。
一一激肽释放酶—激肽系统。
一一前列腺素（PG）：肾髓质间质细胞分泌，具有扩张血管和促进肾小管排水、排钠的作用。
一一非血管活性激素
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一一EPO：90%由肾小管旁成纤维细胞分泌。
一一1,25-二羟VitD3：肾皮质细胞线粒体合成1-α羟化酶，可改变VitD3的活性。影响钙磷代谢并抑制iPTH的合成。
灭活激素：
一一肾脏可灭活iPTH、胃泌素和胰岛素等。
一一可见，肾脏内分泌功能受损可导致——肾性高血压、肾性贫血、肾性骨病！
小结
正常肾脏结构和功能——
满足两个基本条件：
一一正常的肾脏结构；
一一稳定的血流供应及自身调节。
经过两个过程：
一一肾小球滤过；
一一肾小管重吸收和排泌。
完成两种泌尿功能：
一一排泄*素——净化血液：代谢废物、*物、药物；
一一调节平衡：水、电、酸碱平衡。
思考1：肾小球固有细胞损伤引发的后果?
结构损伤——结构/电荷屏障破坏
一一固有细胞的水肿、变性、坏死、增殖导致蛋白尿、血尿。
功能损伤——GFR↓
一一肾血浆流量↓、有效滤过面积↓导致GFR↓、Scr↑、尿量↓、水肿、高血压。
一一结构损伤导致功能损伤，功能损伤进一步加重结构损伤。肾小球固有细胞损伤主要导致尿检异常和GFR下降。
思考2：肾小管上皮细胞损伤引发的后果?
结构损伤：
一一肾小管上皮细胞：肿胀、变性、坏死、脱落。
一一肾小管：阻塞。
一一肾间质：水肿、炎性细胞浸润。
功能损伤：
一一重吸收功能下降导致肾小管性蛋白尿、糖尿、氨基酸尿。
一一浓缩功能下降导致低比重尿、等张尿、夜尿增多。
一一泌氢功能下降导致肾小管性酸中*。
一一结构损伤导致功能损伤，功能损伤进一步加重结构损伤。肾小管上皮细胞损伤主要导致肾小管重吸收和酸碱平衡功能异常。
二.肾病临床表现及评价方法
肾脏疾病的临床诊断依据
临床症征——水肿
水肿（edema）：过多的液体在组织间隙或体腔内异常积聚。是肾脏病最常见的表现之一。早期无特异表现。
积水（hydrops）：水肿发生于体腔内。
体重计——肾科大夫的听诊器！
水肿的发病机制：
可见，并非所有水肿均为体液潴留所致。
临床症状——高血压
高血压是肾脏病最常见的临床表现之一。
依据病因：
一一肾实质性高血压：主要为钠水潴留，其次为血管活性物质失衡。
一一肾血管性高血压：肾动脉主干及分支狭窄导致肾脏缺血，激活RASS。
依据发生机制：
一一1.容量依赖型；
一一2.肾素依赖型；
一一3.肾脏分泌降压物质减少。
临床症状——排尿异常
尿液异常：
一一泡沫尿：常提示为蛋白尿；
一一血尿。
尿量异常：
一一少尿：尿量﹤ml/24h；
一一无尿：尿量﹤ml/24h；
一一多尿：尿量﹥ml/24h；
一一昼夜节律变化：夜尿量增多。
检查评估1——尿液检查
尿，乃肾脏一面镜子。
一一肾小球滤过屏障或肾小管受损后，血液中的某些成分就会由尿中排出，尿液检查时可发现：
一一血尿、蛋白尿、管型尿；
一一尿PH、渗透压、比重异常；
一一其他尿液成分的浓度和形态改变。
一一尿检简便易行、无创，是发现尿液异常和肾脏病线索的重要方法。
血尿
一一首先，鉴别真性血尿。除外药物、食物或其它组织器官（泌尿系统邻近器官和全身性疾病）导致的假性血尿。
一一肉眼血尿：1L尿含1ml血即呈现肉眼血尿。
一一镜下血尿：离心尿≥3个RBC/HP或≥10万/h或≥50万/12h
血尿的来源分析
蛋白尿
真性蛋白尿是肾损伤的一个重要标识。
一一首先除外其它血液、脓液、黏液污染尿标本。
一一定性方法：尿蛋白定性试验阳性。
一一定量方法：
一一蛋白尿：具备下述任一条即可，
①尿蛋白排泄持续mg/d；
②随机尿蛋白/肌酐(PCR)mg/g。
一一微量白蛋白尿：具备下述任一条即可，
①尿白蛋白排泄持续在30~mg/d；
②随机尿白蛋白/肌酐(ACR)mg/g。
蛋白尿的来源分析
管型尿
形成机制：尿中异常物质（主要为蛋白质）在肾小管内浓缩凝固（首要条件）。
影响因素：
一一尿蛋白的性质浓度；
一一肾小管浓缩功能；
一一尿液酸碱度。
提示意义：肾小球/肾小管疾病，炎症致粘蛋白↑等。
检查评估2——肾功能检查
肾功能是肾脏病变严重程度的重要标志。
检查评估3——影像学检查
发现肾脏形态结构改变的重要方法。
超声显像(最常用)：方便、无创，用于观测：
一一泌尿系梗阻、肾脏占位；
一一肾脏大小；
一一肾实质回声（肾皮质因富含血流而呈低回声，髓质及集合系统呈高回声，皮髓交界清晰；急慢性肾脏病变造成肾皮质血流减少，其回声也将增强）。
肾血管造影：也包括CTA和MRA，对于诊断肾血管疾病有优势。
肾盂造影、MRI：对于诊断泌尿系梗阻有优势。
检查评估4——病理学检查
可明确肾脏病病理诊断、分型及分期。
目的及适应症：
一一为了明确诊断、评估病情、指导治疗或判断预后。
检查内容：
一一免疫病理：
一一1.冰冻切片：免疫荧光；
一一2.石蜡切片：免疫组化、免疫荧光。
一一组织病理：光镜、电镜。
原发性肾小球病的常见病理类型：
A.轻微肾小球病变：包括微小病变（MCD）
B.局灶阶段性病变：
一1.局灶阶段性肾小球硬化症（FSGS）
一2.局灶性肾炎
C.弥漫性肾小球肾炎：
一1.膜性肾小球肾炎/膜性肾病（MN）
一2.增生性肾小球肾炎：
一一a.系膜增生性肾炎（MsPGN）
一一b.毛细血管内增生性肾炎
一一c.系膜毛细血管性肾炎/膜增生性肾炎（MPGN）
一一d.新月体肾炎（毛细血管外增生）和坏死性肾炎一3.硬化性肾炎
D.未分型的肾小球肾炎
检查评估5——免疫学检查
多与肾小球疾病的免疫机制相关。
抗原：
一一外源性种植于肾小球抗原：肝炎抗原、肿瘤抗原；
一一肾小球自身抗原：GBM抗原。
抗体（Ab）亦称免疫球蛋白（Ig）：
一一年WHO将具有抗体活性以及与抗体相关的球蛋白统称为Ig；免疫异常疾病、浆细胞病和慢性感染性疾病等可导致Ig浓度异常/出现变性Ig或其多肽链单位；它们沉积在组织、血管或皮肤，引发疾病。
一一正常/多克隆性Ig：IgG、IgA、IgM、IgD、IgE（由正常浆细胞合成分泌）；
一一异常/单克隆性Ig(M蛋白)：由异常浆细胞单克隆性异常增殖，产生大量化学结构和免疫特异性均一的单克隆Ig，临床上称为M蛋白。
一一自身抗体：抗GBM抗体、ANCA、抗核抗体、抗链O、RF。
补体C3、C4：
一一IgM、IgG1、IgG2和IgG3可通过经典途径激活补体，凝聚的IgA、IgG4和IgE可通过替代途径激活补体。
免疫复合物：
一一循环免疫复合物（CIC）、原位免疫复合物。
小结
肾脏病——隐形杀手；肾脏病学——半试验
三.肾脏疾病诊断思路
诊断步骤1梳理出所归属的临床综合征
常见临床综合征：
一一按解剖部位分类：肾炎综合征、肾病综合征、小管间质病、无症状蛋白/血尿；
一一按功能分类：AKI、AKD；CKD；A/C。
肾炎综合征
一一界定条件：以“肾小球源性”血尿为主要表现和必备条件，常伴有蛋白尿、水肿和高血压。
一一根据起病缓急和转归又分为：
一一急性肾炎综合征：急性起病，同时或相继出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压及肾功能减退。病程不足3个月者。
一一急进性肾炎综合征（快速进展性、新月体肾炎—病理）：急性肾炎综合征、肾功能急剧减退（数周至数月)。
一一慢性肾炎综合征：缓慢起病，血尿和蛋白尿迁延不愈，可逐渐出现高血压和肾功能减退。病程3个月以上者。
肾病综合征
诊断条件：
一一①大量蛋白尿(3.5g/d)——结构或电荷屏障破坏；
一一②严重低白蛋白血症(30g/L)；
一一③高度水肿；
一一④高脂血症。
说明：
一一①为始动因素，仅有此项为肾病范畴的蛋白尿；
一一①②两项同时具备方可诊为NS——诊断必备条件。
（只有大量蛋白尿引发了严重低白蛋白血症才会引发系列改变）
肾小管-间质病
主要表现为肾小管功能受损
近端小管重吸收功能异常：
一一①HCO3-；
一一②葡萄糖；
一一③氨基酸/小分子蛋白/多肽；
一一④尿小分子蛋白排泄增多（一般≤1.5g/d）。
远端小管功能异常：
一一①尿浓缩稀释：尿比重/渗透压↓；
一一②酸化功能异常。
肾小管早损指标：
一一①炎症反应标记物：IL-8、NGAL；
一一②小管损伤替代标志物：KIM-1、NAG、NHE3。
无症状性蛋白尿/血尿
无症状性蛋白尿/p>
一一①主要表现为轻、中度蛋白尿，不伴明显症状；
一一②可见于肾小球和肾小管-间质疾病。也可见于溢出性、功能性和直立性蛋白尿。
无症状性血尿：
一一①可为镜下或肉眼血尿，不伴明显症状；
一一②可见于肾小球和肾小管-间质疾病。也可见于泌尿系结石、肿瘤、感染。
无症状性蛋白尿和血尿：
一一多见于肾小球疾病。
诊断步骤2确定肾功能损伤类型及程度
一一①急性肾功能衰竭：ARF→AKI/AKD
一一②慢性肾功能衰竭：CRF→CKD
一一理念更新：旨在关口前移，以早发现、早干预，改善预后。
一一③A/C
肾衰竭本身表现/急性并发症：
一一①*素潴留表现；
一一②水、电解质平衡紊乱；
一一③酸、碱平衡紊乱。
其他系统改变/慢性并发症：
一一①肾性贫血、肾性高血压、肾性骨病（CKD-MBD）；
一一②CVD；
一一③其它：PEW、微炎症。
诊断步骤3明确病因及病理类型
明确病因：原发性/继发性/遗传性肾小球疾病
明确病理类型：
原发性肾小球疾病：
一一①轻微肾小球病；
一一②局灶阶段性病变；
一一③弥漫性肾小球肾炎；
一一④未分型的肾小球肾炎。
继发性肾小球疾病：
一一①原发病表现；
一一②肾脏损伤表现：肾小球和微血管损伤；肾小管-间质损伤；肾脏大血管损伤。
诊断步骤4进行临床－病理联系
具体诊断步骤及要求
四.肾脏疾病治疗策略
生活干预——慢病范畴
避免接触肾*性药物和/或食物
改变生活方式
一一三戒：戒烟、戒酒、戒焦躁；
一一三控：控水、控钾、控蛋白；
一一一限：限钠（3~5g/d）方可限水；
一一一保持：保持合理的营养膳食结构。
一一不仅可减少肾脏病对人体的影响，还可避免加重肾脏负担、延缓肾脏病进展。
慢病应以防为主！筛查高危因素、改变生活方式应予以特别
