强酸类中毒

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强化血液灌流对急性百草枯中毒患者血清百草 [复制链接]

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急性百草枯(paraquat,PQ)中*在我国发病率呈逐年上升的趋势,其口服致死剂量小,病死率达60%~80%。PQ中*严重指数(SIPP)〔SIPP=服*时间(h)×入院时血清PQ水平(mg/L)〕是反映中*程度的一个实用临床指标,其中入院时血清PQ水平取决于服药的剂量和救治的时间,也是判断中*程度和预后的重要指标。血液灌流(hemoperfusion,HP)能有效地清除体内PQ,多个国家的急性PQ中*救治指南将其作为最重要的治疗方式之一,但HP的具体方式及其对PQ清除率、患者预后的影响尚存在争议。本研究采用毛细管电泳(capillaryelectrophoreSiS,CE)快速检测急性PQ中*患者血清PQ水平,探讨不同HP治疗方式对PQ清除率、患者生存率的影响,为临床正确应用HP治疗提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料选取年3月至年10月医院收治的PQ中*患者65例,其中男12例,女53例;年龄17~75岁,平均(36.3±12.6)岁。患者均在口服20%PQ溶液24h内入院,排除既往有严重心、肺、脑部疾病或肝肾功能不全者。65例患者中14例拒绝接受HP治疗,作为对照组;其余51例按照就诊时间分为常规HP组(25例)和强化HP组(26例)。患者均签署知情同意书。

1.2材料和设备高效毛细管电泳仪(P/ACEMDQ型,32Karat7.0软件,美国BeckmanCoulter公司),电子天平(型,瑞士MettlerToledo公司),高速离心机(Megafuge1.OR型,德国Heraeus公司),纯水仪(法国Millipore公司),未涂层熔融石英毛细管(内径75μm,有效长度47cm,河北永年光导纤维厂),纤维素酯微孔滤膜(直径50mm,孔径0.45μm,上海佩欧生物科技有限公司),PQ标准品(美国Sigma公司)、甘氨酸、盐酸及其他试剂均为分析纯级,去蛋白血清样本为医院检验科提供,血液灌流机(型号HA,健帆JF-)。

1.3治疗方法患者均给予综合治疗,包括:(1)温清水反复洗胃至清亮液体(用水量~ml),洗胃后灌服30%白陶土悬液ml,2h后使用20%甘露醇ml和0.9%氯化钠溶液ml混合后服用导泻。(2)甲泼尼龙1g/d,静脉滴注30min,使用3d,环磷酰胺15mg?kg-1?d-1,静脉滴注30min,使用2d,之后改为地塞米松20mg/d,静脉滴注5min,使用10d。(3)当动脉血氧分压(PaO2)<40mmHg(1mmHg=0.kPa)时,给予低浓度、低流量吸氧。(4)给予补充维生素E、维生素C、维生素B1等。(5)对症支持治疗。常规HP组患者在洗胃后即给予1次HP治疗,普通肝素抗凝,根据凝血功能调整用量,首次剂量0.5mg/kg,1h后追加4~8mg/kg,流速~ml/min,2h/次。强化HP组以相同灌流条件进行3次HP治疗,间隔时间为6h。

1.4PQ标准曲线的建立称取10mgPQ标准品溶于10ml去蛋白血清中,制成mg/LPQ标准液,逐级稀释后在含氯化钠(40mmol/L)的25mmol/L甘氨酸-盐酸缓冲体系(pH=2.0)中运行,直接压力进样4S,分离模式为毛细管区带电泳,运行电压为20kV,检测波长为nm,PQ峰值出现在约3min时,利用矫正峰面积对浓度制作标准曲线。

1.5标本的采集与观察指标3组均在HP前(T1)及HP后即刻(T2)、8h(T3)、16h(T4)抽取静脉血,凝集后以r/min在离心机中离心10min,离心半径8cm,保留血清置于-80℃冰箱保存。于每日7时复查患者血常规、肝肾功能、动脉血气分析,动态监测肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、白细胞计数(WBC)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)及PaO2;入院24h后均行急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分。

1.6PQ检测及清除率的计算冷冻血清标本在常温下解冻,与20%三氯乙酸按3:1震荡混匀后放置30min,沉淀蛋白,以10r/min在离心机中离心15min,离心半径5cm,取上清液检测,利用标准曲线得出PQ水平。PQ清除率(CPQ)=(R1-R0)/R1×%,R0为灌流后血清PQ水平,R1为灌流前血清PQ水平。

1.7统计学方法采用SPSS16.0软件进行统计学分析,计量资料以(?x±S)表示,采用多因素方差分析或重复测量方差分析;计数资料的分析采用χ2检验;生存分析采用Log-rank检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果2.13组一般资料比较对照组、常规HP组、强化HP组患者性别构成(男/女分别为2/12、6/19、4/22)间差异无统计学意义(χ2=0.,P=0.);3组年龄、服*量、服*至入院时间、入院时PQ水平、入院时Cr、BUN峰值、ALT峰值、AST峰值、WBC峰值比较,差异均无统计学意义(P>0.05);3组APACHEⅡ评分、Cr峰值、PaO2最低值比较,差异均有统计学意义(P<0.05,见表1)。

2.2PQ标准曲线PQ标准曲线在0.25~16.00mg/L有良好线性关系:y=0.x+0.,R2=0.,信噪比为3时,检测限度为0.01mg/L。

2.33组血清PQ水平及PQ清除率比较3组患者不同时间点血清PQ水平比较,差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较结果显示:强化HP组在T2、T3和T4时血清PQ水平均低于对照组,常规HP组在T2时血清PQ水平低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。组内比较结果显示:强化HP组、常规HP组在T2、T3、T4时间点血清PQ水平均低于T1,差异有统计学意义(P<0.05);对照组在T3、T4时间点血清PQ水平低于T1,差异有统计学意义(P<0.05,见表2)。

2.43组生存曲线比较Kaplan-Meier生存曲线(见图1)显示强化HP组的生存率为46.2%(12/26)、常规HP组为36.0%(9/25)、对照组为14.3%(2/14)。3组生存率比较,差异有统计学意义(χ2=7.,P=0.),其中强化HP组生存率高于对照组(χ2=7.,P=0.),强化HP组生存率和常规HP组比较,差异无统计学意义(χ2=1.,P=0.),常规HP组生存率和对照组比较,差异无统计学意义(χ2=2.,P=0.)。

3讨论

HP能快速清除血液内药物,被广泛用于各类农药中*的治疗,且疗效显著,而对急性PQ中*的治疗效果却一直存有争议。口服PQ后,血药浓度迅速达到高峰,并立即开始向组织分布,血液中PQ峰值时间短、PQ水平不高,而以肺为主的靶器官PQ水平却居高不下,并持续损伤机体,这些特点给临床制定HP治疗PQ中*的具体方案带来不便。HP应在PQ中*后尽早使用,但是否需要多次行HP治疗以及时间间隔尚无一致意见。本研究结果显示,3组患者入院时一般资料无差异,经强化HP治疗后,Cr峰值、PaO2最低值显著改善,并且最终生存率也明显优于对照组。表明强化HP治疗能减轻患者脏器损伤、改善预后。PQ进入血液后主要经肾脏随尿液排出体外或向各组织器官分布,极少被分解代谢。无外部净化措施时,人体吸收后,90%以上PQ经肾脏排出体外。Kang等研究也显示,在肾功能处于正常状态时,PQ低于1mg/L时肾脏对PQ的清除能力高于HP,PQ高于1mg/L时两者的清除率则相近;但随肾功能的降低,清除率会急剧下降,肾功能损伤与患者血液中PQ水平相关,因此中*早期使用HP降低血液PQ水平,有助于保护肾功能,维持自身清除效率。本研究结果显示,对照组T3、T4时血清PQ水平较T1显著下降,符合血清PQ自身清除能力很强的结论,同时强化HP组T3时血清PQ水平已在致死浓度(2.67mg/L)以下,常规HP组在T4达此水平,对照组在T4时仍处于此浓度以上,提示有必要行强化HP治疗。综上所述,强化HP能明显提高患者血清PQ清除率,有可能提高患者生存率,改善生存状态,单次HP治疗效果劣于强化HP治疗;建议急性PQ中*患者应在综合治疗的基础上尽早、多次给予HP治疗,治疗时间间隔不宜大于6h;并使用毛细管电泳快速检测患者血清PQ水平,决定HP次数。(文章要点摘自:莫*,陈晓兵,等.中国全科医学年3月第18卷第8期.)

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