书写疾病诊断的基本原则是详细、全面。按ICD-10要求，疾病诊断必须具备四个主要的基本构成成分：病因+病理+部位+临床表现。而部分临床医师因不了解ICD-10对疾病诊断的书写要求，书写随意性大，给编码员在编码工作中造成了一定困难。本文整理了临床医师疾病诊断书写中最常见的错误，实例分析其对编码工作产生的影响。
一、疾病诊断书写问题及对编码的影响
1、并发症作诊断
将已经确定病因应合并书写的诊断分开书写，使用并发症作诊断。
例如
第一诊断为输尿管结石（N20.1）；
第二诊断为肾积水（N13.3）；
正确诊断应该是：输尿管结石并肾积水（N13.2）。
2、部位不明确
例如：
结肠息肉（K63.5），写为肠息肉（K68.8）；
嵌顿性腹股沟疝（K40.3），写为嵌顿疝（K46.0）。
3、疾病诊断不按病例报告书写
（1）与病理诊断不符。
例如：
入院诊断甲状腺腺瘤，入院后病理报告为甲状腺乳头状腺癌0-1级，出院诊断却填写为甲状腺腺瘤（D84M/0）,正确诊断是甲状腺乳头状腺癌0-1级（C73M/3）。
（2）疾病性质含糊笼统。
已做病理检查的疾病仍使用含糊笼统诊断。
例如：
入院诊断胃窦癌，入院后病理报告为胃窦印戒细胞癌，出院诊断仍笼统地填写为胃窦癌（C16.3M/3），正确诊断是胃窦印戒细胞癌（C16.3M/3）；
入院诊断肾病综合症，入院后病理报告为肾小球微小病变，出院后诊断仍只填写为肾病综合症（N04.9），正确诊断是肾病综合症-肾小球微小病变（N04.4）。
4、未注明疾病的急慢性情况
未注明疾病的急慢性导致假定分类，编码准确性受影响。
例如：
颌下淋巴结炎，应注明急性或慢性，如为急性归皮肤皮下组织疾病（L04.0），如为慢性归循环系统疾病（I88.1），如未注明急、慢性情况，则假定为非特异性淋巴结炎，归循环系统疾病（I88.9）。
5、疾病的晚期效应
医师只写“XX病后遗症”漏掉了疾病的残留情况（即晚期效应的临床表现），导致主要编码遗漏。
例如：
脊髓灰质炎后遗症（B91），医师只写这一诊断，阅病案残留情况为马蹄内翻足，正确诊断是脊髓灰质炎后遗症-马蹄内翻足（主要编码M21.57马蹄内翻足，附加编码B91脊髓灰质炎后遗症）。
6、损伤和中*外部原因未填写或填写笼统
（1）外部原因未填写，导致主要编码错误，外部原因编码漏掉。
例如：
一名员工不慎从建筑物上跌落，临床医师仅在出院诊断上填写脑出血，而损伤和中*外部原因未填写，如不认真查阅病案，通常按非创伤性而归入循环系统疾病（I61.9）。正确书写应在出院诊断填写脑出血的同时，还必须在损伤和中*外部原因填写不慎从建筑物上跌落（附加编码W13.6），此时的脑出血属创伤性，归损伤、中*和外因的某些后果（主要编码S06.80）。
（2）外部原因填写笼统。
临床医师通常笼统地填写“车祸”、“跌伤”、“农药中*”等，使编码受到影响。
如农药中*，其分类原则主要是按中*的意图，发生场所进行的。
例如：
在田间喷洒百草枯中*（X48.7）；
在家服百草枯自杀中*（X68.0）；
在家饮用水中被百草枯加害中*（X87.0）。
7、滥用术后诊断术语
（1）错误使用术后诊断。
把本次住院通过手术治疗的某种疾病，以“XX术后”作为疾病诊断填写，多见于转科病案。
例如：
急性化脓性阑尾炎病人在外科做了手术，因合并别的疾病需转科治疗并在他科出院，出院诊断却填急性化脓性阑尾炎术后（无法编码），正确诊断应是急性化脓性阑尾炎（K35.9）。
（2）术后诊断书写不完整。
医师在书写术后诊断时通常只简单写上“XX术后”，而不写明术后住院治疗相关的诊断情况，增加了分类编码难度，因为手术后的情况很多。
例如：
术后切口感染（T81.4）、术后肠梗阻（K91.3）、术后复发（按原疾病编码）、骨折术后取钉（Z47.0）、术后随诊检查（Z09.0）等等。
二、影响编码准确性的原因分析
疾病诊断名称是疾病分类的基础，ICD-10有其严格的规范要求，疾病编码是否准确与临床医师的疾病诊断书写密切相关。临床医师书写疾病诊断不规范，究其原因有以下几个方面：
1、ICD-10知识欠缺。
我国医学院校均未开设ICD课程，临床医师对ICD-10不了解，没有掌握疾病诊断正确书写方法和ICD-10编码要求，在书写诊断时忽略了一些疾病特性的填写，对损伤和中*外因填写不重视。
2、医学基础知识不全面、不扎实。
ICD-10编码需要根据疾病病因及临床表现、病历中提供的各种不同的特征来确定其编码，这就要求编码人员必须精通医学基础、临床医学及相关科学知识。
3、长期养成的不规范书写习惯。
临床医师对ICD-10重要性认识不足，学习愿望淡漠导致过去一些不规范书写习惯延续至今。
总结疾病编码正确与否，很大程度上依赖于临床医师们书写的疾病诊断。这就要求临床医师们从病案源头把关，做好病案诊断的书写工作，配合编码人员做好疾病编码工作。病案编码是一项较为繁杂又没有名利的幕后工作，医院DRGs的绩效评价和医保支付结果，十分重要。一个严谨而高效的病案室，医院医疗安全质量和服务水平的提高，医院绩效评价和收支平衡。希望越来越多的临床医师和编码人员能了解编码工作的重要性，配合默契，不断提高编码的准确性。本文采编自《中国病案》
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