盖博士白癜风遮盖液 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_7751283.html作者：向立化单位：医院这是平时工作中，碰到的一个患者的凝血常规，主要表现为PT，APTT延长，或许你心中已有答案，我们继续往下看。
简要病史
患者男42岁
主诉：皮肤瘀斑两月余。
既往史：有慢性乙肝史、输血史。
体查：四肢皮肤可见多发成片状青紫色瘀斑，有轻压痛。
实验室检查
.4.30血常规：RBC：2.71×10^12/L↓，HB
3g/L↓，PLT：×10^9/L↓,余正常
肝功能：TBIL:53.5umol/L↑,DBIL：14.1umol/L↑，
IDIL：39.4umol/L↑。
D-二聚体：1.14mg/L↑。
乙肝表面抗原：阳性
凝血因子Ⅷ、Ⅸ活性检测：Ⅷ：%↑，Ⅸ：48%↓
图片来源于百家争鸣
在实验结果可靠的前提下引起APTT、PT延长可能的原因：
1.共同途径凝血因子FⅡ,FⅤ,FⅩ缺乏及FⅡ,FⅤ,FⅩ抑制物。
2.获得性维生素K缺乏，导致维K依赖因子FⅡ，FⅦ，FⅨ，FⅩ减低。
3.内、外源性途径因子共同缺乏：如严重肝病、DIC、FⅤ\FⅧ联合缺乏（结合患者病史，及肝功能、血常规、凝血功能及因子活性检测基本可以排除）。
4.抗凝药物肝素、达比加群(抗Ⅱa）、利伐沙班（抗Xa）、水蛭素过量等（这里结合患者病史与TT结果基本排除）。
5.抗凝物（如高滴度狼疮以血栓表现为主，肝素样物质，结合患者病史、凝血常规排除）。
那么看到这就剩下1和2，患者的临床表现及实验室检查（二元论）解释：
1.共同途径凝血因子FⅡ,FⅤ,FⅩ缺乏及FⅡ,FⅤ,FⅩ抑制物。
2.获得性维生素K缺乏，导致维K依赖因子FⅡ，FⅦ，FⅨ，FⅩ减低。比如华法林或鼠药中*（VK拮抗剂）、摄入不足、肝脏疾病、吸收障碍、长期使用头孢类抗生素。
综上实验室检查，最后确诊为：获得性维生素K缺乏（鼠药中*）。询问患者两个月前因醉酒误食鼠药，医院洗胃治疗。图片来源于网络维生素K并不参与凝血因子的合成或具体的凝血过程。若缺乏维生素K，则维生素K依赖因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）前体中的谷氨酸无法进行羧化，因而不能与钙离子结合。因此这4种凝血因子只是无功能的蛋白质，而不能参与凝血过程。维生素K缺乏的原因如下：1.华法林或鼠药中*（VK拮抗剂）2.摄入不足3.肝脏疾病4.吸收障碍5.长期使用头孢类抗生素
治疗经过
.5.14患者四肢皮肤瘀斑部分消褪，未诉明显不适，要求出院。
总结
由于成人获得性维生素K缺乏症发病率低，并且其临床表现与多种凝血障碍病症相似，医院因检查条件的限制，容易造成误诊和漏诊，延误了病情。其实此类病症的诊治比较简单：首先，对于出血病人来说问诊查体很重要，病史询问可以了解既往情况，有没有基础疾病。特别要注意患者用药情况，还有*物接触情况。有一个初步的思路以后，联合出凝血筛选试验、进一步的确诊试验明确诊断[1]。相关的实验室检查项目包括：
（1）筛选试验：PT、APTT均延长，且PT较基线值延长程度高于APTT。
（2）确诊试验：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子活性减低。大多数情况下此四个因子同时降低这是维生素K缺乏症判断的一个重要特征。另外，又以Ⅶ因子的降低最为明显，这是因为维生素K缺乏使得维生素K依赖性凝血因子随代谢而逐渐耗竭，而VII因子的生物半衰期最短，所以最先耗竭。
（3）维生素K治疗有效。
知识延伸
为什么该患者鼠药中*，治疗如此反复？
1.因为鼠药是脂溶性的，代谢非常缓慢，呈间段性发作。
2.4月30日至5月6日使用K1的效果还是很明显，支持鼠药中*的推测，5月8日以后，病情反复，原因可能在口服维生素K4剂量的使用上，文献[2]中介绍的K4的剂量远大于该患者的病人使用量：治疗组均接受维生素K1，静脉使用60～mg／d，分2次静滴，其中29例维持3～7d静滴，2例颅内出血患者静滴时间延长至14d，患者出血停止、凝血指标恢复正常后改为大剂量维生素K4(60～mg／d)分3～4次口服。此后根据患者凝血常规的恢复情况给予逐渐减量，减量后在3～7d内复查凝血象，如凝血象再次异常则采用减量前剂量继续维持；如无凝血异常则维持该剂量1～2个月，如此渐进性减量直至停药。而该病人使用量一天只有12mg，醋酸甲奈氢醌片（维生素K4）口服，方便，但因为经过消化道吸收，这个就具有较大的个体差异，所以不推荐VK缺乏导致凝血功能障碍过早的使用它，首先推荐K1，即使要切换为口服，也要加大PT监测频次，防治无效反复。
致谢
感谢周旭红、陈要朋两位老师在百家争鸣医学联盟对该问题的解答。
后续问题为开放性问题，欢迎留言讨论
参考文献：
[1].李广华，范小斌，等，成人获得性维生素K缺乏症的实验室检查及临床分析.南方医科大学学报,29（8）:[2].陈海飞,唐杰庆，等，成人获得性维生素K凝血因子缺乏症的维生素序贯治疗.中国医师杂志,13（10）审稿：宋鉴清编辑：乔莹利
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