1.为什么在低血钾时需要补钾？
答：补钾的目的为预防或治疗低钾导致的威胁生命的并发症（心律失常、瘫痪、横纹肌溶解，膈肌无力），补充钾缺失，诊断和纠正导致低钾的原因。高龄，合并器质性心脏病，使用地高辛或抗心律失常药物的患者在低钾时更容易出现心律失常。
2.如何评估缺钾量？
答：低钾的程度和缺钾量有相关性。总钾每减少mmol，血钾水平会下降0.27mmol/L。对于慢性低钾，总钾减少-mmol，血钾下降1mmol/L。
轻度-中度低钾：血钾3.0-3.4mmol/L；代谢性碱中*或血碳酸氢根正常，选用氯化钾；代谢性酸中*，选用枸橼酸钾或醋酸钾；补钾量：10-20mmol钾，口服一日两次到四次。相当于：氯化钾0.75-1.49gbid-qid；枸橼酸钾：3.06-6.12gbid-qid。
重度或有症状的低钾：重度指血钾低于2.5-3.0mmol/L；有症状的低钾指心律失常，显著的肌无力或横纹机溶解。此时口服补钾40-60mmol以后血钾可短暂升高1-1.5mmol/L，补钾-mmol以后，血钾可短暂升高2.5-3.5mmol，但数小时后由于细胞对钾的摄取又可下降至基线水平。
对于经肾失钾的患者（如长期利尿剂使用，原发性醛固酮增多症）常规补钾剂量效果有限，此时选用保钾类利尿剂更有效。
值得注意的是，对于糖尿病酮症酸中*或高血糖高渗状态以及钾分布异常（如低钾性周期性麻痹）导致的低钾血症不能用前面提到的办法估计（后述）。
3.糖尿病酮症酸中*或高血糖高渗状态应该何时补钾？
答：糖尿病酮症酸中*和高血糖高渗状态时，胰岛素缺乏促进钾从细胞内转移到细胞外。患者尽管存在尿中大量失钾，血钾可能正常，甚至升高。因此，一旦血钾低于4.5mmol/L就应该开始补钾，也有认为血钾＜5.0-5.2mmol/L就需要开始补钾（DOI：10./dc09-）。
部分糖尿病酮症酸中*和高血糖高渗状态由于存在太严重的缺钾，也可表现为低钾血症。
另外一点，由于胰岛素治疗会加重低钾，若血钾＜3.3mmol/L时应暂缓胰岛素治疗以避免心律失常和呼吸肌无力。
如血钾＜3.3mmol/L，静脉补钾的速度为20-40mmol/h（相当于氯化钠1.49-2.98g/h）。值得注意的是此时需要建立多个静脉通道补钾（外周静脉）（见问题14）。根据患者的脱水情况，校正钠水平，氯化钾的剂量，血压，容量状态选择在生理盐水或0.45%氯化钠溶液中补钾。维持血钾4-5mmol/L。
若血钾3.3-5.3mmol/L，每升液体中加入氯化钾20-30mmol（相当于氯化钾1.49-2.24g）。维持血钾4-5mmol/L。
4.甲亢低钾性周期性麻痹应该如何掌握补钾量？
答：甲亢低钾性周期性麻痹的低钾是由于钾分布异常导致，每位患者纠正低钾的补钾量不等，约为10-mmol，这相当于氯化钾0.75-14.9g。对于这类患者要警惕反跳性高钾血症的出现。因此，建议口服补钾30mmol（相当于氯化钾2.2g）q2h直到症状缓解，24小时最大补钾量90mmol（相当于氯化钾6.7g）。另外一个办法是更慢的补钾速度：＜10mmol/h，相当于氯化钾0.75g/h。
5.常用的补钾药物有哪些？
答：常用的补钾药物有：氯化钾（potassiumchloride，分子量74.55）、磷酸钾（potassiumphosphate，分子量.27）、碳酸氢钾（potassiumbicarbonate，分子量.12）或其前体（枸橼酸钾[potassiumcitrate，分子量.4]、醋酸钾[potassiumacetate，分子量98.14]）、葡萄糖酸钾（potassiumgluconate，分子量.25）。
6.是不是低钾时随便使用一种补钾的药物都可以呢？
答：不同情况应该使用不同的药物补钾。
合并代谢性酸中*的低钾血症（如肾小管酸中*或腹泻）优选碳酸氢钾及其前体（枸橼酸钾、醋酸钾）补钾。其中，只有醋酸钾可以静脉给药。
范可尼综合征导致的近端肾小管酸中*（2型）会出现低钾血症和低磷血症，此时建议使用磷酸钾补钾。
上述情况以外，均建议使用氯化钾补钾。
7.氯化钾补钾有何特点？
答：与碳酸氢根不同，氯离子不能自由进入细胞内，能更好的维持细胞外的钾浓度。因此，氯化钾补钾的速度快于碳酸氢钾。此外，若患者存在代谢性碱中*时，补充碳酸氢钾会进一步加重代谢性碱中*。
合并代谢性碱中*的低钾血症往往还存在氯丢失（比如利尿剂使用、呕吐），低氯血症时，肾小管会增加碳酸氢根的重吸收，重吸收碳酸氢根的过程同时又会重吸收钠，最后的结果是促进了钾的排出。因此，此时若使用不含氯的补钾药物疗效不佳。
8.氯化钾有哪些剂型？如何选择？
答：氯化钾常见有两种剂型：氯化钾溶液和缓释剂型。氯化钾溶液虽然价格便宜，但是口感不好，但是对于使用肠内营养或者不能吞咽片剂的患者还是优选氯化钾溶液。氯化钾缓释片耐受性更好，但是其在胃肠道局部的高浓度钾有可能导致胃肠道溃疡和出血（概率低），更新的微囊化剂型工艺能降低这一风险。
9.低钾时，食物补钾可以吗？
答：在低钾时，橙子、香蕉等食物补钾效果很差。药物食物内的钾主要以磷酸钾或枸橼酸钾的形式存在，补钾效能低于氯化钾；另外一方面，食物内含钾本来也很少，比如说：每厘米香蕉含钾仅为0.9mmol。因此，一次吃两到三根香蕉是不足以提供40mmol的补钾量的。
10.静脉补钾的指征是什么？一般选用什么药物？
答：静脉补钾的指征：1）不能口服补钾；2）存在严重低血钾的症状，在口服补钾的基础上加用静脉补钾。
静脉补钾通常选用氯化钾（其他请参考本文问题6）。
11.补钾用盐水还是糖水？
答：补钾需要使用盐水而不是葡萄糖注射液。因为葡萄糖进入体内会刺激胰岛素的释放，胰岛素则进一步促进钾从细胞外转移至细胞内。这一效应能导致血钾短暂下降0.2-1.4mmol/L。对于敏感的患者，这一短暂的血钾下降就能诱发心律失常。
12.补钾使用0.9%氯化钠还是0.45%氯化钠？
答：0.9%氯化钠是治疗糖尿病酮症酸中*和高血糖高渗状态的初始补液药物选择。如果将氯化钾加入到等渗氯化钠溶液中会导致渗透压增加（钾同样能产生渗透压）。举个例子：40mmol（2.98g）氯化钾加入到1L的液体中会产生80mOsm/L的渗透压。40mmol/L（2.98g）氯化钾加入到1L0.45%氯化钠溶液中的最终渗透压是mOsm/L（77mmol氯化钠和40mmol氯化钾），这基本上相当于3/4张的液体（生理盐水的渗透压为mOsm/L）；如果40mmol（2.98g）的氯化钾加入到1L的生盐水中最终的渗透压为mOsm/L。
由于绝大多数的钾很快进入细胞内，因此氯化钾扩张细胞外液的能力较氯化钠弱。
因此，可以在每升0.45%的氯化钠溶液中加入40-60mmol钾（相当于氯化钾：2.98-4.47g）进行静脉补钾（当然还要考虑具体临床情况，本文问题3）。
13.静脉补钾有哪些副作用？
答：若使用外周静脉补钾可能会导致局部疼痛和静脉炎。这通常发生在补钾速度＞10mmol/h时（相当于氯化钾0.75g/h），当然低于这个速度也不是说绝对不发生。如果输注氯化钾时出现疼痛，可以减慢输液速度，另外一个更好的办法是降低液体中的钾浓度。
14.静脉补钾是不是只能使用一个通道？
答：对于胃肠道和肾脏失钾，推荐大多数患者的最大补钾速度为10-20mmol/h（相当于氯化钾0.75-1.49g/h）。对于威胁生命的低钾血症，初始补钾的速度可以高达40mmol/h（相当于氯化钾2.98g/h）。补钾速度超过20mmol/h（相当于氯化钾1.49g/h）会对外周静脉造成刺激，因此，建议使用中心静脉进行高速补钾；若使用外周静脉补钾，建议使用多个不同的静脉通道补钾，这样可以减慢每个静脉通道的补钾速度，从而减少对局部血管的刺激。
15.补钾液体配制和输注有何要求？
答：对于0ml的非葡萄糖液体（整包），最多加入60mmol钾（相当于氯化钾4.47g）;
对于-ml的液体（整包），若采用外周静脉补钾，建议加入10mmol钾（相当于氯化钾0.75g）；
对于ml的液体（整包），若采用中心静脉补钾，建议最多加入40mmol钾（相当于氯化钾2.98g）；
用于外周静脉补液液体（非糖水）的钾浓度一般为（20-60mmol/L），这相当于氯化钾的浓度为1.49-4.47g/L。值得注意的是：国内临床实践外周静脉补钾氯化钾的浓度不超过0.3%，这相当于0ml液体中最多加入氯化钾3g。而UpToDate相关文章没有专门提到这一浓度。另外有国外文献（DOI：10./j.ehmc..09.）提到：若采用静脉补钾，可以在0ml生理盐水中加入20-40mmol钾，这相当于氯化钾1.49-2.98g，这也是最多0.3%的浓度。综合起来，超过0.3%浓度的钾最好在中心静脉情况下由有经验的团队进行。
16.补钾过程中应该如何监测？
答：补钾过程中需要注意监测严重低钾的反应，如心电图，肌无力，瘫痪等。对于甲亢低钾性周期性麻痹的患者，静脉补钾的速度＞10mmol/h（相当于氯化钾0.75g/h）容易出现反跳性高钾血症。
开始补钾以后，建议每2-4小时测血钾监测患者对补钾的反应。如果能够耐受，可以继续原方案补钾直到血钾持续高于3.0-3.5mmol/L且低钾相关的症状已经消失。此后，补钾的剂量和频率可以减少（按照轻-中度低钾的原则处理）。
编译：医院内分泌代谢病科
校对：医学指南学习
