治白癜风最佳医院选择 http://m.39.net/pf/bdfyy/文章来源：《广东医学》年1月第42卷第1期专家笔谈
作者：钟微
单位：广州市妇女儿童医疗中心新生儿外科
引用格式：钟微.新生儿先天性膈疝的围术期管理[J].广东医学,,42(1):23-27.
摘要
先天性膈疝（congenitaldiaphragmatichernia，CDH）是新生儿外科常见的危重症之一，重症患儿常合并严重肺发育不良、肺动脉高压以及心功能不全，出生后病情变化迅速、病死率高。通过外科手术修补缺损的膈肌是唯一的根治手段，手术时机从“急诊手术”转变为待患儿稳定、肺动脉高压缓解后的“限期手术”已被广泛接受。围术期管理是治疗成功的关键之一，结合国内外文献及本团队在围术期的管理经验，本研究总结了CDH患儿在产房出生时的处理流程，患儿入住新生儿外科监护室后的处理、机械通气管理、血流动力学管理、肺动脉高压管理（包括药物、吸入一氧化氮、体外膜肺氧合应用）、手术时机、手术后管理等策略，期待进一步提高CDH患儿存活率及改善存活患儿的预后。
先天性膈疝;新生儿;围术期管理
R；R.5
A
DOI:10./j.cnki.gdyx.
先天性膈疝（congenitaldiaphragmatichernia，CDH）是指膈肌先天性发育缺损导致腹腔脏器疝入胸腔的一种较常见的先天性疾病，其发病率约为1/～1/［1］。CDH患儿往往合并肺发育不良、肺动脉高压（pulmonaryhypertension，PH）以及心功能不全，导致患儿出生后即出现严重的呼吸窘迫、顽固性低血压，进而导致呼吸、循环功能衰竭，病死率高达60%以上［2］。近年来随着对CDH围术期管理相关技术的开展，包括高频振荡辅助通气（highfrequencyoscillationassistedventilation，HFOV）、吸入一氧化氮（iNO）、血管活性药物、允许性高碳酸血症、体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）及微创外科手术等技术的进步，CDH的病死率已有所改善［3］。现结合国内外文献及我院CDH围术期管理结局等资料进行综合性分析，提出围术期管理的诊疗建议。
1CDH的病理生理学
CDH的病因尚不明确，目前普遍接受RiChard提出的“双重打击”的假说，即认为在胚胎发育早期胎儿肺芽发育受到“打击”出现肺发育不全，且影响肝后间质板的发育，干扰膈肌在横膈上的发育形成膈肌缺损，导致腹腔内脏器经缺损处疝入胸腔进而压迫肺组织形成二次打击，进一步影响肺发育。CDH相关肺发育不全的病理基础包括细支气管分支减少，末梢细支气管减少，肺泡间隔增厚和肺腺泡发育不全。
CDH相关PH病理基础主要是肺血管发育不良和肺血管重构，肺动脉内皮细胞依赖性舒张功能受损，血管收缩和舒张之间的平衡紊乱，导致PH的形成。出生后，CDH相关PH患儿由于合并右心室肥厚或衰竭、左心室发育不良和肺静脉高压导致严重的PH，使得CDH相关PH患儿常常对常规治疗PH的药物无反应［4］。
研究表明，部分重度CDH患儿存在心室功能障碍［5-7］。胎儿时期，由于胎儿循环的动脉导管分流限制右心室收缩功能；出生后，CDH患儿肺血管重构引起的PH进一步加重右心室收缩障碍，且合并右心室肥厚。同时通过超声心动图评估心功能的相关研究发现，与其他原因引起PH的患儿相比，CDH患儿左心室收缩功能显著降低，左心室输出量减少。左心室发育不良可引起肺静脉高压和左房压升高，加重心功能不全［6］。
2围术期管理
CDH大多合并呼吸、循环功能障碍，围术期管理的关键主要是PH的管理以及尽量减少肺损伤。术前管理的目标是维持导管前血氧饱和度（SpO2）在80%～95%之间，导管后SpO2在70%以上，动脉CO2分压(PaCO2)维持在45～60mmHg之间即允许性高碳酸血症［8］。围术期管理的原则是基于监测导管前SpO2的基础上，尽量避免高气道峰压和高浓度氧流量导致的肺损伤，建立足够的组织灌注和氧合。围术期管理包括在产房出生时的管理和SNICU的围术期管理。
2.1
在产房出生时的管理基于国际膈疝管理、心肺复苏共识的最新指南和治疗建议，结合我国国内新生儿复苏诊疗指南，提出以下产房诊疗流程（图1）。
2.1.1呼吸系统管理鉴于CDH患儿出生后存在合并呼吸窘迫、呼吸困难或缺氧，引起呼吸性酸中*而诱发PH的风险。因此，对于产前诊断CDH的患儿出生后需立即给予气管插管；尽量避免高气道峰压（PIP＜25cmH2O）；实时监测导管前SpO2。CDH患儿产房管理期间，无论早产或足月儿，SpO2管理的目标为出生后前10min，维持导管前SpO2≥70%；生后2h内，维持导管前SpO2≥80%。氧流量方面，为了避免高浓度氧流量引起肺损伤，在对CDH患儿进行复苏时，尽量调整氧浓度（FiO2）＜1.0，复苏后，当SpO2＞95%时，应尽快降低FiO2以减少氧损伤［9］。
2.1.2循环系统管理包括尽早建立脐静脉或外周静脉通道进行静脉输液，维持血压的管理。根据欧盟CDH指南［10］,如出现低血压，在产房时仅对导管前SpO2＜80%时才进行升血压处理。在处理低血压时，需鉴别引起血压低的原因，如由于容量不足引起的低血压，及时静脉给予生理盐水10～20mL/kg，最多2次；如血压改善效果欠佳，应及时给予血管活性药物或正性肌力的药物调整。
2.1.3胃肠道管理出生后即给予经口或经鼻留置胃管并持续且充分减压，以减少气体进入消化道后对肺脏的压迫。
2.1.4其他保暖、心电监护、镇静、镇痛等常规对症治疗。
2.2
在SNICU的围术期管理CDH患儿在SNICU的围术期管理主要包括常规对症诊疗，机械通气管理，血流动力学的管理，PH的管理，手术时机以及术后管理，结合国内外研究报道以及我院CDH围术期管理结局，提出以下在SNICU管理的诊疗建议（图2）。
2.2.1常规对症诊疗（1）保暖、禁食、胃肠减压、维生素K1和营养支持，术前限制液体控制60～80mL/（kg·d）；（2）常规监测心率，导管前、后SpO2，动脉血压，血糖等基本生命体征；（3）加强镇静、镇痛，建议使用阿片类药物，如芬太尼或吗啡。由于肌松药可能出现低氧血症等相关不良反应，不建议常规使用；（4）尽快建立脐静脉置管或中心静脉置管，可避免由于反复穿刺刺激患儿引起烦躁而诱发PH；（5）尽快建立有创动脉血压监测，建议选择右侧桡动脉可反映向大脑输送氧气水平。虽然脐动脉管道的建立比较安全稳固，但其反映的是导管后PaO2，临床价值相对有限；（6）尽量减少较大噪音、强烈光线以及其他刺激；（7）均不以CDH为由使用肺表面活性物质；（8）尽快完善实验室检查和心脏彩超评估是否合并PH。
2.2.2机械通气管理机械通气治疗的目标是维持导管前SpO2在80%~95%之间，导管后SpO2维持在70％以上，PaCO2维持在45～60mmHg之间。通气策略主要为小潮气量的“温和通气”和允许性高碳酸血症方案。
根据目前文献［11］在CDH机械通气初始，没有证据证明HFOV比常规机械通气（CMV）更有优势，目前仍将CMV作为起始通气策略。其初始参数为气道峰压＜25cmH2O，呼吸末正压3～5cmH2O，呼吸频率40～60次/min，根据患儿生命体征和血气分析结果，尽量采用低参数设置，并通过调整呼吸频率使PaCO2维持在45～60mmHg之间。如果气道峰压＞28cmH2O才能达到目标范围内的PaO2水平，则应考虑其他通气方式（如HFOV）。
HFOV应用的优势之一是在尽可能低的平均气道压（MAP）下可提供足够的通气避免肺过度膨胀引起的相关肺气压伤，其二是可提供最佳肺容量，允许使用高MAP下，可有效改善通气-血流比。但目前暂无文献发现HFOV能改善CDH的结局，且HFOV存在诱发脑室内出血的风险，多用于CMV需高呼吸机参数下仍存在持续性低氧血症和高碳酸血症患儿的补救性治疗手段。
2.2.3血流动力学管理血流动力学管理是指通过心率、毛细血管灌注、排尿量和乳酸等指标来评估末端器官灌注水平。如果心率在正常范围内，毛细血管充盈时间＜2s，尿量＞1.0mL/（kg·h），乳酸浓度3mmol/L，无其他组织灌注不良表现，无需使用血管活性药物。如果出现灌注不足表现或血压低于相应胎龄血压，并且导管前SpO2低于80%，可通过监测中心静脉压和心脏彩超以明确属于血容量不足或心源性休克［9］。如果血容量不足，则应给予快速补液治疗（10～20mL/kg生理盐水，第一个小时内不超过2次）；如治疗效果欠佳，应及时给予血管活性药物以及正性肌力药物治疗。氢化可的松可考虑应用于儿茶酚胺抵抗、治疗失败后的顽固性低血压。
2.2.4PH的管理［10］PH的管理亦是CDH管理的关键，影响CDH的预后，其表现包括低氧血症、导管前、后SpO2差异以及顽固性低血压。由于心脏右向左分流主要通过卵圆孔而非动脉导管，因此新生儿PH也可表现为没有导管前、后SpO2的差异。故生后24h心脏彩超是评估肺动脉压力和右心功能的最好选择之一，且能排除是否合并其他先天性心脏病。
结合国内外文献，尚无证据证明通过增加体循环血管阻力（systemicvascularresistance，SVR）对治疗从右到左分流的PH的有效性，但一些中心建议使用血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺和(或)肾上腺素，以保持血压维持在相应胎龄的正常水平［12］。PH开始治疗的指征为导管前SpO2＜85%和（或）有组织器官灌注不足的表现，其治疗首选iNO。NO是一种肺血管扩张剂，通过舒张肺血管平滑肌细胞，有效且高选择性地舒张肺血管，改善氧合。部分患儿通过iNO治疗，可改善氧合，提高动脉血氧分压，但不一定能减少ECMO的使用。本团队应用iNO的治疗时机为符合以下其中之一：氧合指数（oxygenationindex，OI）＞25，吸入纯氧时导管前SpO%，导管前后SpO2的差异≥10%。iNO治疗方案则建议先予iNO10～20ppm至少1h。iNO治疗有效的评估标准为：PaO2增加10%～20%，或导管前后SpO2差降低10%～20%，或平均血压升高10%，或乳酸水平降低。如iNO治疗后效果欠佳，建议停止使用iNO，并需考虑使用药物降肺动脉压力药物，包括前列腺素E1（前列地尔）、5-磷酸二酯酶抑制剂（西地那非），以及涉及内皮素通路的相关药物（波生坦）［12］。前列腺素E1是一种扩张肺血管的舒张剂，其机制通过重新开放或扩大动脉导管从而减少右心室负荷。西地那非口服药物已被用于治疗CDH患儿的PH，但静脉注射制剂的使用尚未获得FDA的批准。这些药物均可能导致左心室充盈不足，导致体循环灌注不良。
20世纪70年代中期，已引入ECMO治疗CDH相关PH，随着对CDH认知的改变，CDH患儿延期手术的发展，ECMO目前可用于维持术前稳定，或术后感染、胸腔积液等相关高危因素诱发的PH［13］。但需注意的是，对于轻中度CDH，ECMO增加了相关并发症发生率，却并不能改善生存率；而对于重度CDH，ECMO可改善生存率，但同时也可能带来相关并发症［14］。因此，使用ECMO需有严格指征，目前在欧洲CDH中心，CDH患儿中ECMO的使用率为低于5%到接近60%，平均约30%的患儿使用ECMO［15］。目前ECMO指征如下［10］：（1）导管前SpO2无法维持在85％以上，或导管后SpO2无法维持在70％以上；（2）有效通气下仍pH7.15，二氧化碳分压持续上升；（3）当呼吸机气道峰压＞28cmH2O或者MAP17cmH2O仍不能维持SpO%；（4）缺氧及代谢性酸中*：pH7.15且血乳酸≥5mmol/L；（5）顽固性低血压，液体疗法及血管活性药物治疗无效，12～24h内尿量0.5mL/(kg·h)；（6）OI≥40持续3h以上。
2.2.5手术时机手术时机选择：手术时间建议在生后48～72h，待患儿呼吸、循环稳定后进行，其稳定指标主要包括：在FiO2＜50%时，导管前的SpO2可维持在85%～95%之间；平均动脉血压维持在相应胎龄的范围内；乳酸浓度＜3mmol/L；尿量＞1mL/（kg·h），此时手术治愈率可达79%~92%。如在生后72h内呼吸、循环仍不稳定的患儿，手术风险相当大，且手术并不能有效改善病死率，需慎重考虑，且征得家长理解。
手术方式：对于轻、中度CDH患儿，如病情稳定宜选择胸腔镜手术修补［16-17］。术后不建议常规留置胸腔引流管，但并不排除在个别有积液症状的病例中留置胸腔引流管引流，例如术前即存在的乳糜胸［18］。
关于ECMO期间，CDH患儿膈肌修复的确切时间仍存在争议。结合文献［19］以及我院数据，目前制订膈疝修补的手术时机为ECMO置管后2周内。ECMO治疗期间可考虑手术的参考指标包括：ECMO运行参数为气流量0.1～0.5L/min、氧浓度50%～%、血流量～mL/（kg·min）；呼吸机参数为吸入氧浓度21%、吸气峰压20cmH2O、呼气末压6～8cmH2O、呼吸频率10次/min、吸气时间1s，监测患儿静脉血氧饱和度达到0.60～0.80；凝血功能方面的指标为激活凝血时间～s、活化部分凝血活酶时间50～80s、血小板计数×·L-1、红细胞压积30%［20］。
2.2.6术后管理术后根据患儿生命征、患侧肺复张情况以及血气分析结果调整呼吸机参数，给予适当镇静镇痛，尽快复查X片了解有无气胸及胸腔积液，适当使用抗生素，维持血压、血糖及电解质稳定；在手术修复和术后肠内喂养之前给予肠外营养支持［21］。胃食管反流可以给予适当抑酸抗反流药物治疗，预防反流治疗应与肠内喂养相结合。
3总结
CDH患儿病情变化迅速，病死率高，是新生儿外科危重症之一。CDH患儿围术期的管理方案目前仍缺乏多中心实验数据进行对比研究，大多数评估证据均为C、D级，主要根据临床指标来制定CDH的围术期管理方案。因此，如有对于存在的不同意见，期待在今后的研讨中得到进一步完善。
参考文献（略）
《广东医学》编辑部
网址：
