北京最好白癜风医院咨询 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/曾经有一个实习生问我：「老师，如果一个患者有起搏器，即使死亡后，心脏也会因为起搏器起搏一直跳下去，拉的死亡心电图上也一直会有QRS波，如何判断患者已临床死亡，是不是需要把起搏器关掉？」，本周「疾病诊疗」结合临床病例，给大家梳理一下～
01
起搏器患者临终心电图演变过程
86岁男性，3年前因「窦性停搏」，于外院行VVI起搏器植入术（因经济原因植入的单腔起搏器）。
本次因「胸闷胸痛2天」就诊，急诊心电图提示急性前壁心肌梗死，肌钙蛋白TNI＞99ng/mL，诊断为急性前壁心肌梗死。
考虑患者高龄，合并高血压，2型糖尿病，肾功能不全等基础疾病，患者家属拒绝急诊PCI手术，要求保守治疗，遂收入我科CCU进一步治疗。
入CCU1小时后患者出现室性心动过速（图1），伴有血压下降，呼吸骤停，呼之不应。
图1.频繁发作室性心动过速立即给予体外电复律，气管插管，升压、抗心律失常等抢救治疗后恢复窦性心律，病情暂时平稳。30小时后患者再次出现血压下降，升压药物治疗不佳，继之出现室速、室性逸搏等心律，家属最终选择放弃抢救，患者进入临终状态。（▲▼上下滑动查看全部内容）32小时后心电遥测提示室性逸搏、室性早搏，起搏器起搏功能不良，感知功能正常（图2）。图2.室性逸搏、室性早搏，起搏器起搏功能不良，感知功能正常。起搏器处于VVI起搏模式，低限频率60次/分。起搏钉后的QRS波（第1、3、5、7、8个QRS）处于心室后不应期，起搏器不会对这些QRS进行感知反应。而第2、4、6个QRS波到下一个起搏钉正好是ms，提示起搏器感知功能正常。此时血气分析提示严重的代谢性酸中*，pH7.05。人体处于休克状态，内部严重内环境紊乱、代谢性酸中*等原因导致心肌阈值显著升高，使得起搏功能不良。32小时35分后，患者情况继续恶化，心电遥测提示室性心动过速，起搏器起搏感知功能不良（图3）。图3.室性心动过速，起搏器起搏感知不良。起搏器不能感知QRS波，同时无效起搏。患者临终状态下再次发作室速，此时起搏器心室电极周围的心肌可能早已经没有活力，起搏器不能感知QRS波，同时无效起搏。35小时后，心电遥测提示可见起搏信号，无效心室起搏，全心停搏（图4）。图4.可见起搏信号，无效心室起搏，全心停搏。心肌已完全没有活性，起搏器起搏状态下没有任何心室激动表现。
分析
该患者在病情恶化前起搏器的功能良好，随着病情恶化，休克会导致内环境紊乱以及心肌缺血缺氧坏死，使得起搏器功能逐渐失灵，慢慢不能再起搏心脏。类似图4的情况，心电图有起搏信号，但是却呈一直线。这时候结合瞳孔散大等脑死亡证据，可以直接宣布临床死亡。
02
遇到此种情况是否可以「关掉」起搏器？
携带起搏器的患者即使临床死亡，心电图仍会有起搏器信号，并不会呈现完全一直线的情况。这种情况下，拿这个心电图和家属交待病情，解释上难免需要费些周折。那么，是否可以「关掉」起搏器，出一个心脏完全静止的心电图作为死亡心电图呢？答案是否定的。事实上，为了患者的安全，起搏器从设计之初就被设定为不能关闭，熟悉起搏程控仪的医生也知道，程控仪上是没有「关闭」起搏器这一个选项的。但是我们可以技术性的关闭起搏器，具体操作就是将起搏器模式程控为OVO模式（图5）。图5.将起搏模式设置为OVO，起搏器将不再起搏，只感知心室活动，感知后也不作出任何反应。切记，正常需要起搏的患者不能程控为这个模式。起搏器第一个字母代表起搏功能，设置为O就是不起搏；第二个字母代表感知功能，设置为V代表只感知心室；第三个字母代表感知后的反应，包括无反应，抑制和触发，设置为O就是代表即使感知到了心脏活动也不作出任何反应。设置为OVO模式后，起搏器将不再起搏，只感知心室活动，感知后也不作出任何反应。这就像是变成了一个默默的旁观者，只是看不做任何行为。设置完成后，我们可以看到患者心电图提示未见心脏电活动，心电图呈一直线（图6），即与普通患者的死亡心电图一样了。图6.将起搏器程控为OVO后，心电图提示未见心脏电活动，心电图呈一直线。明日预告（最终推文请以
