治白癜风的医院哪家好 http://m.39.net/pf/bdfyy/新型冠状病*肺炎疫情已接近尾声，相信不久之后即将奏响胜利之凯歌。作为一名平凡的内分泌科医生，在这1个多月防疫战争中，医院回家，总是会遭遇小区保安的灵*三问：你是谁？你从哪里来？要去哪里？
这不禁让笔者想起临床上经常被无症状高尿酸血症患者问到的三个问题，今天将从循证角度帮助临床医生解答在面对无症状高尿酸血症患者时来自灵*深处的三个问题。
Q1
你是谁？——诊断或定义
高尿酸血症与痛风有时傻傻分不清，这其实与目前高尿酸血症的定义在全世界范围内还没有一致接受的诊断切点有关。目前，不同国家基于其本国内循证医学证据对这一问题给出的答案也不尽相同。
年美国风湿病协会给出的答案是6.8mg/dl或7.0mg/dl[1]，年欧盟推荐是6.0mg/dl[2]，年日本国内指南基于5年的队列研究给出7.0mg/dl[3]的答卷，而就在年糖尿病与内分泌综合学会（IDEA）专门针对无症状高尿酸血症人群给出了近乎标准的答案6.8mg/dl[4]（表1）。
紧随IDEA步伐，中国在年1月公布了适合国人的标准答案——《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（）》中明确指出无论男性还是女性，非同日2次空腹血尿酸水平超过umol/L[5](相当于国际7.0mg/dl)即可诊断为高尿酸血症（HUA）。
表1国际学术组织对高尿酸血症的定义
要想精确回答这第一个问题，需要先理清高尿酸血症和痛风之间的关系。在《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（）》中明确提出高尿酸血症和痛风是一个连续、慢性的病理生理过程。这在笔者看来，两者关系宛如十月怀胎，不到临盆时刻体会不到十级阵痛（图1）。
图1高尿酸血症和痛风，宛如十月怀胎
*注释：《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（）》推荐采用年ACR/EULAR的分类标准（证据1B），分为三类：（1）无症状高尿酸血症；（2）亚临床痛风：在满足（1）前提下，关节超声、双能CT或X线发现尿酸钠晶体沉积和（或）痛风性骨侵蚀；（3）难治性痛风：指具备以下三条中至少一条：①单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程、血尿酸仍≧umol/L；②接受规范化治疗，痛风仍发作≧2次/年；③存在多发性和（或）进展性痛风石。
Q2
你从哪里来？——病因
高尿酸血症的病因主要有以下2个因素[6]：
1导致血尿酸升高的因素
①尿酸生成过多：特发性、富含嘌呤饮食、次*嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖基转移酶（HPRT）缺乏症、5-磷酸核糖-1-焦磷酸(PRPP)合成酶亢进症、溶血、淋巴增生性疾病、骨髓增生性疾病、真红细胞增多症、银屑病、Paget’s病、糖原贮积症(UI、Ⅳ、Ⅶ型)、横纹肌溶解、运动、饮酒、肥胖（图2）。
图2尿酸生成示意图
*图片来自年《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》
②尿酸排泄减少：特发性、肾功能不全、多囊肾病、糖尿病、尿崩症、高血压、饥饿性酮症、酸中*（乳酸酸中*、糖尿病酮症酸中*）、铅中*、铍中*、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进、妊娠中*症、巴特综合征、唐氏综合征、肉状瘤病（图3）。
图3尿酸代谢示意图
*图片来自年《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》
③混合性机制：葡萄糖-6-磷酸酶缺乏、果糖-1-磷酸醛缩酶缺乏、饮酒、休克。
2影响尿酸代谢的药物
①导致尿酸升高的药物：阿司匹林(2g/d)、噻嗪类利尿剂、吡嗪酰胺、环孢素A、细胞*药物、左旋多巴、果糖、襻利尿剂、乙胺丁醇、他克莫司、烟酸、甲氧氟烷。
②促进尿酸排泄的药物：醋酸己脲、促肾上腺皮质激素、维生素C、尿苷、甲氯芬那酸、酚红、苯基丁氮酮、丙磺舒、射线造影剂、阿司匹林(2g／d)、磺吡酮、糖皮质激素、愈创木酚甘油醚、格隆溴铵、降脂酰胺、氯沙坦、降钙素、利血平、枸橼酸、双香豆素、二氟尼柳、雌激素、非诺贝特、氯苯唑胺。
Q3
要去哪里？——治疗与管理
在鉴别出无症状高尿酸血症，并分析出病因后，最关键的终极问题来了。要不要采取治疗？何时治疗？怎么治疗？……等等。在谈治疗之前我们先说说无症状高尿酸血症为何需要治疗。
高尿酸血症的危害
1
出现肾脏草酸钙结石；
2
加快慢性肾脏病、心血管疾病进展；
3
引起急性尿酸盐肾病；
4
与肥胖、胰岛素抵抗、2型糖尿病及代谢综合征风险相关。
降尿酸治疗的获益
1
是否预防痛风目前缺乏证据，结果仍不明确；
2
是否延缓CKD进展，结果有争议，但大部分研究结果提出是有益的；
3
虽然在降低心血管疾病风险方面看到了益处，但IDEA共识建议合并心血管疾病患者不要启动降尿酸治疗，直到有更大的随机对照试验报告为止。
了解了高尿酸血症危害和降尿酸治疗可能带来的获益之后，我们再来谈谈如何管理与治疗。
表2高尿酸血症的饮食建议
对于无症状高尿酸血症患者的药物治疗，各国指南观点不一，欧美指南多不推荐，而亚洲国家如日本、中国多持积极态度。
1.笔者临床上针对此类患者建议以年国内指南为主，辅以IDEA共识意见，让患者先经过限制饮食、控制体重、规律运动三个月的自我管理，复查血尿酸若仍≧umol/L（2B），直接启动降尿酸药物治疗；若处于-umol/L区间，国内指南建议≧umol/L（2B）且合并下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≧CKD2期）（2B），给予相应的降尿酸药物治疗。而IDEA共识建议略有不同（图5）。
2.关于启用降尿酸药物后何时停药的问题，国内指南建议无症状高尿酸血症患者无上述合并症时血尿酸应控制在＜umol/L；伴合并症时，建议控制在＜umol/L（2C）。而IDEA共识建议降至至6mg/dl（umol/L）以内，但不低于3mg/dl（umol/L）。
图5高尿酸血症药物治疗原则（IDEA共识）
3.关于降尿酸药物的选择问题。国内指南在综合考虑药物适应症、禁忌症后，推荐别嘌呤醇或苯溴马隆为一线用药（1B）；在单药治疗已经足量、足疗程的前提下，血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不同机制的降尿酸药物（1C）。
而IDEA共识建议对于肾功能正常的无症状高尿酸血症患者（eGFR≧90 ml/min/1.73m2），推荐别嘌呤醇作为血尿酸≧9 mg/dl（ umol/L）时的首选药物，要求从低剂量50- mg/d开始，根据目标血尿酸缓慢加量。针对血尿酸＜9 mg/dl（ umol/L）的人群未作推荐。
鉴于别嘌呤醇存在威胁生命严重不良事件风险，笔者建议若决定选用别嘌呤醇治疗之前须进行HLA-B检验后再从小剂量开始缓慢加量。
总结
经过以上考验灵*的三连问，我们终于可以管理好无症状高尿酸血症人群。但是需要说明的是，本文仅针对无症状高尿酸血症的筛查和处理，若处于亚临床痛风、痛风、难治性痛风阶段的患者需另行讨论。以上仅为笔者个人建议，仅供临床医生参考。
参考文献
[1]KhannaD,FitzgeraldJD,KhannaPP,etal.AmericanCollegeofRheumatologyguidelinesformanagementofgout.Part1:systematicnonpharmacologicandpharmacologictherapeuticapproachestohyperuricemia.ArthritisCareRes(Hoboken)..64(10):-46.
[2]RichetteP,DohertyM,PascualE,etal.updatedEULARevidence-basedre
