酮症酸中*是糖尿病常见的严重并发症之一。主要是因为糖尿病患者体内的胰岛素严重不足而升糖激素，特别是胰高血糖素、肾上腺素和皮质醇激素等不适当增高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱，临床上以高血糖、高血酮及代谢性酸中*为主要表现，严重会导致患者昏迷，甚至死亡。
1、临床表现分为轻、中、重度，重度是指酸中*伴有意识障碍，或虽无意识障碍，但血清碳酸氢根离子＜10mmol/L。表现为多尿、烦渴多饮和乏力等代谢紊乱症状进一步加重；食欲下降、恶心呕吐，伴有头痛、烦躁、嗜睡等，呼吸浅快，呼气有烂苹果味（丙酮味）；严重者可出现脱水、尿少、血压下降、休克，甚至昏迷。
2、实验室检查
（1）血糖：一般为16.7~33.3mmol/L超过33.3mmol/L时多伴有高血糖、高渗状态或有肾功能障碍。
（2）血酮体：一般＞3.0mmol/L。
（3）尿糖、尿酮:尿糖呈强阳性，尿酮阳性。
（4）血气分析：一般pH＜7.35，严重的pH＜7.0。
（5）血清电解质：血钠、血钾水平在治疗前高低不定，与脱水的程度及肾功能的状况有关。
1.了解患者以往有无糖尿病及其类型，有无糖尿病症状加重的表现。
2.了解患者有无感染、胰岛素中断或不适当增减、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等诱发因素。
3.评估体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、面色、末梢温度，特别注意呼吸频率、深度及有无烂苹果味。
4.了解血糖、血酮、血气分析、血电解质、肝肾功能、乳酸等检测结果。
5.监测24小时出入量，特别是尿量。
6.了解患者及家属对疾病的认识及心理反应。
1.给予患者绝对卧床休息，注意保暖。
2.患者清醒，可给予含脂肪低、含糖低的食物，鼓励饮水。
3.迅速建立静脉输液通路，通常建立2条静脉通路，严重脱水时可建立3-4条静脉通路。遵医嘱快速补充血容量，确保胰岛素及时输入，纠正水、电解质紊乱和调节酸碱平衡。心肺功能不全的患者，可使用静脉泵输入小剂量短效胰岛素阶梯式控制血糖，防止血糖下降过快导致脑水肿。一般最初24小时的补液总量为-ml，个别患者可达ml左右。推荐胰岛素初始剂量为0.1U·kg-1·h-1,使患者每小时血糖下降3.3-5.6mmol/L。若血糖在1h内未降低10%，则应加大胰岛素剂量或滴速。酮体的代谢需要能量，当血糖达到13.9mmol/L时，胰岛素输注速率调至0.02-0.05U·kg-1·h-1，使血糖维持在8.3-11.1mmol/L。输液时宜先输入生理盐水，当血糖降至11.1mmol/L时，将生理盐水改为5%葡萄糖溶液或糖盐水输注，并根据血糖变化调整胰岛素给药速率，直至血糖血酮控制。(E)
4.高渗利尿、呕吐和胰岛素应用引起的钾转移导致机体缺钾，在开始胰岛素和补液治疗后，患者的尿量正常，血钾＜5.3mmol/L即可静脉补钾。治疗前已有低钾血症，尿量＞40ml/L时，在胰岛素和补液治疗的同时开始补钾。严重低钾血症应立即补钾，当血钾升至3.5mmol/L时，再行胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停等。
5.给予氧气吸入。
6.密切观察病情变化，有条件者给予心电监护。观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量等，准确记录出入水量。
7.输液时应根据患者年龄、血压、心率、每小时尿量、末梢循环及心、肺、肾功能情况，以及必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。一般在无心力衰竭时应先快后慢，避免发生心力衰竭、肺水肿等并发症。
8.遵医嘱测量血糖、血酮及生化检测，及时报告医师调整医嘱。降糖速度不宜过快，一般控制在每小时降低3.9-6.1mmol/L为宜。
9.做好各种管道护理，如胃管、导尿管、氧气管及输液管道等，气管插管的患者注意保持呼吸道通畅，必要时吸痰等。
10.烦躁患者落实各项安全防护措施，防止跌倒、坠床的发生。
11.给予清醒紧张患者心理护理，昏迷者做好家属的安慰、指导工作。
12.昏迷者按昏迷护理常规。
13.高热者按高热护理常规。
1.教会患者自我血糖监测的方法，定期检测记录血糖情况，门诊复诊时定期监测FPG和A1C，FPG和A1C的控制目标必须个体化，病程较短、预期寿命较长、无严重疾病并存及低血糖发生风险较低的患者，A1C应控制在≤6.5%、FPG≤6.1mmol/L；对于大多数非妊娠成年糖尿病患者，合理的控制目标为A1C＜7%、FPG4.4-7mmol/L；合并严重疾病及有低血糖发生风险、预期寿命较短的患者，A1C＜8.0%、FPG＜8mmol/L或更高。
2.指导患者正确使用胰岛素，避免随意停用或突然减量。
3.避免受凉、精神创伤及过度劳累，积极治疗各种感染。
4.嘱患者当口渴、多饮、多尿等症状加重伴有恶心、呕吐时，立即就诊。
5.嘱患者控制体重、限制热量的摄入，进食以素食为主、富含多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的饮食，避免进食反式脂肪酸和含糖饮料。
6.建议心肺功能正常的成年患者每周进行不少于分钟的中等强度有氧运动（如步行、爬楼梯等），每周至少3天，并结合力量训练，循序渐进，待耐受后逐步增大运动强度。（A级证据）
7.指导患者学会自我监测血压，一般血压控制在/90mmHg，如年轻患者或合并有蛋白尿的患者，血压控制在/80mmHg，老年（年龄＞65岁）患者在安全前提下收缩压尽量控制在mmHg[5]。（A级证据）
8.保持每晚约7小时睡眠，打鼾的患者可进行阻塞性睡眠呼吸暂停筛查。
9.鼓励患者积极参与社区活动，并定期对患者进行情感障碍情绪异常（抑郁、焦虑、饮食障碍、认知障碍等）筛查，如有异常及时转诊至精神科。（B级证据）
10.帮助吸烟患者规划戒烟，拒绝任何烟草制品。（A级证据）
[1]葛勤敏，潘曙明.规范血酮监测以减少糖尿病酮症酸中*误诊误治-《中国糖尿病血酮监测专家共识》解读[J].临床误诊误治，,28（3）：1-4.
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[3]AACE/ACE2型糖尿病综合管理方案（中文译本）
[4]ADA糖尿病诊疗标准中文版——要点摘译
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