北京治白癜风医院哪个好 http://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html肾功能储备轻度或中度下降的病人，常没有明显的临床迹象，但麻醉和手术导致急性肾衰的危险性明显增加。肾功能障碍一般涉及肾小球与肾小管功能异常两个方面。绝大多数功能不全均同时有肾小球和肾小管功能异常，但程度不一。通常在以肾小管损害为主的慢性病例，早期往往仅有肾小管功能异常而没有肾小球功能异常，但在后期则可继发肾小球功能不全。
一、肾小球滤过功能的评估
肾小球功能异常主要表现为肾小球滤过率降低和肾小球滤过膜通透性改变。导致肾小球滤过率降低的主要原因有：①肾血流量减少：有效循环血量减少，心排血量降低以致肾血管收缩导致肾血流量减少；②有效滤过压降低：失血、失液时肾毛细血管血压随全身血压下降而降低以及尿路梗阻、管型阻塞或间质水肿压迫肾小管引起囊内压升高，致使肾小球有效滤过压降低；③肾小球滤过面积减少：见于慢性肾炎、慢性肾盂肾炎等引起肾小球广泛损坏，肾小球滤过面积极度减少。
肾小球滤过功能是临床上了解肾功能的重要指标之一。肾小球滤过与许多代谢产物排泄有重要关系，肾脏疾病过程中，或多或少都会影响肾小球的形态或功能，从而导致代谢产物滤过减少并在血中潴留，严重时可产生许多临床症状。临床上可检查肾小球滤过情况判定肾小球是否有病变及其程度，同时还通过系列性的动态检查，判定疾病的发展过程和对治疗等的反应，以及作为估计预后的重要依据。肾小球滤过功能广义上也包括其对各种不同直径蛋白质滤过的限制等情况，即出现选择性蛋白尿等情况，但本节不拟予以讨论。肾血流量的多少，会影响肾小球的滤过情况，同时可影响滤过分数转而改变肾小管周毛细血管的胶体渗透压、静水压等。许多病理改变时也可影响肾血流量，间接影响肾小管的功能。
肾小球滤过率是反映肾小球滤过功能的客观指标，在临床上常被用于评价肾功能的损害程度。由于肾脏有较强大的储备能力，目前临床上常用的方法其敏感程度有所不同，各有优劣。最常用的检测指标是：①糖清除率菊糖可完全透过肾小球，且不被肾小管所分泌或重吸收，适合用来测定肾小球滤过率。动态观察也证实该值相当稳定，即使在活动或摄人液体情况时，也都基本不变；②内生肌酐清除率（Ccr）肌酐是由肌肉内磷酸肌酸转变而来。由于人体肌肉重量在一定时期内相当恒定，因此肌酐血浓度也较恒定。肌酐除极少部分由肾小管分泌外，绝大部分由肾小球滤过；也不被肾小管所代谢。当肾小球滤过功能下降时，体内产生的肌酐不能及时从肾脏清除，血肌酐就会升高。但实验研究证明只有当GFR下降到正常人的1／3时，血肌酐才会明显上升；③血中含氮代谢物（尿素氮、血清肌酐、血清尿酸等）的测定等。
实际应用时应注意：1）需要病人合作，严格按规定的时间留尿；2）单次测定的数据不能取代连续性对比；3）先后几次测定的结果对照观察，更确切可靠。
90年代以来有报道研究非放射性的碘造影剂—碘海醇（iohexol）清除率，起准确性与同位素无异，是目前较为理想的方法。碘海醇是较为常用的非离子碘造影剂，其全名为三碘三酰苯，即N.N’-bis(2,3-二羟基丙基)-5-[N-（2,3-二羟基丙基）乙酰胺基]-2，3，6-三碘异苯二酰胺，商品名为欧乃派克（Omnipaque）,相对分子质量为（碘含量为46.4%），是一种含有3个碘分子的非离子水溶性造影剂。Torsten报道，碘海醇在体内与蛋白质结合率非常低（2%），不被任何器官吸收，也无任何代谢产物，在24h内近乎%从尿中以原状排出，而且只经肾小球滤过，不被肾小管重吸收及排泌，非常适合作为GFR测定的标记物。碘海醇作为非离子碘，所引起的不良反应，其严重性及频度上均显著低于目前常用的离子造影剂。Stephen等的研究显示较大剂量的碘海醇不会造成肾功能的损伤。因此应用碘海醇的安全性较好。
碘海醇清除率采用静脉一次注入法，不必静脉输注，一般为一次注射3~6g；目前发现小剂量仍能达到满意的结果，在GFR30ml/min时，可使用更小是剂量（3g）。碘海醇清除率测定方法简便，结果准确，无须接触同位素，无放射性，对医护人员及受检者均较安全，是测GFR的理想方法。
二、肾小管功能的评估
肾小管功能异常可由于缺血、缺氧及肾*物等的作用而引起上皮细胞变性坏死，功能异常，也可由于醛固酮和抗利尿激素等体被调节因素的变动而导致功能改变。肾小管各段的结构与功能各异，受损时出现的功能异常也不同：1）近曲小管重吸收功能异常；2）髓襻功能异常；3）远曲小管功能异常；4）集合管功能异常等。
（一）近端肾小管功能测定
1．肾小管葡萄糖最大重吸收量正常血糖经过血液循环从肾小球全部滤过后，在近端小管被全部重吸收，所以用肾小管对葡萄糖的最大重吸收量（TmG）代表肾小管的最大重吸收功能。正常人TmG为±18mg／min。当肾小球滤过的葡萄糖量超过近端小管的最大重吸收能力时，尿中即有葡萄糖排出。当血糖大于8.9～10mmol／L时，尿中葡萄糖即呈阳性，该数值称为肾糖阈。当血糖低于肾糖阈而尿糖呈阳性时，表示近端小管重吸收葡萄糖的能力下降，称为肾性糖尿。
2．肾小管对氨马尿酸最大排泌量血液中的对氨马尿酸（PAH）经肾小球滤过并由肾小管排泄，当血中PAH达到一定浓度时，肾小管排泄PAH的能力达最大值，该值称为肾小管PAH最大排泄量，正常成人该值为60～90mg／min。
3.尿氨基酸和溶菌酶测定肾小球滤过的氨基酸绝大多数被近端小管重吸收，通过对尿中氨基酸谱的测定可大体了解近曲小管的重吸收功能。溶菌酶分子量为14～17kD，由于其分子量小，经肾小球滤过的该物质可在近曲小管重吸收。正常人尿溶菌酶含量＜3pg／ml，如血中含量正常而尿中含量增高，说明近端小管的重吸收能力障碍。
4.酚磺酞排泄试验等。
（二）远端肾小管功能测定
远端肾小管在神经体液的调节下，对维持内环境的稳定及终尿的质与量具有非常重要的意义，其检测指标主要关于尿浓缩与稀释试验。其结果是根据尿液渗透浓度和血浆渗透浓度相比较而确定的。如尿液渗透浓度高于血浆渗透浓度则为高渗尿，表示尿液浓缩；如尿液渗透浓度低于血浆渗透浓度则为低渗尿，表示尿液稀释；如两者相近或相等，则为等渗尿。
1．尿比重正常人24小时尿比重为1.~1.，如每次尿比重均固定于1.，说明肾小管浓缩功能差。
2．浓缩、稀释试验其做法为晚6时后禁水，次晨6、7、8时各留尿一次，此三次尿中至少一次尿比重大于1.，如小于1.提示肾小管浓缩功能下降。
3．尿渗透压测定尿渗透压反映尿液中物质的克分子浓度，单位为mOsm／kgH2O，常用冰点法或蒸汽压渗透压法测定。正常人每日从尿中大约排出～mOsm／kgH2O的溶质，如禁水8小时后晨尿的渗透压＜～mOsm／kgH2O，说明肾脏浓缩功能下降，较尿比重测定对了解肾脏浓缩功能更具准确性。
（三）肾小管酸化功能测定
1．碳酸氢根、可滴定酸及尿按测定肾脏为排出氢离子的主要场所，肾小球滤过的氢离子量等于GFR与血浆HCO3–浓度之乘积，如成年人GFR为L／d，血浆HCO3–浓度为24mEq／L，则肾小球每日将滤过mEq的HCO3–。如此巨大的HCO3–量对维持体内酸碱平衡至关重要。可滴定酸及尿按测定可直接了解远端小管泌氢产氨的功能。正常人每日饮食约产生70mEq的酸性物质，均可通过尿排出体外，当肾小管发生病变时，尿中可滴定酸（UTA）及尿酸（Ud）排出减少，而尿HCO3-（UHCO3-）排出增多，可产生酸中*。
2．氯化接负荷试验（酸负荷试验）该试验主要用于远端肾小管泌氢、产氨能力的测定，但有明显酸中*的病人不宜进行该试验。具体方法为：①一次口服氯化胺0.1g／kg，然后收集每小时尿，共3～8次，如尿pH不低于5.5，可诊断为远端肾小管性酸中*；②每日服用氯化胺量如上法，共三日，分别收集三日尿，结果判断如上法。
3．碳酸氢根负荷试验正常肾脏滤过氢离子的80％～85％被近端小管重吸收，10％～15％由远端小管重吸收，尿中几无HCO3–排出。具体作法为根据患者酸中*的情况口服或滴注碳酸氢钠直至酸中*被纠正，计算如下：
尿中排出的HCO3–量（%）=尿每分钟排出的HCO3–量×血肌酐/尿每分钟排出的肌酐×血HCO3–量
正常时该值为0；当I型肾小管性酸中*时，该值＜5％；II型肾小管性酸中*时＞15％。
三、肾血流量测定
（一）肾血流量
肾血流量包括肾血流量及肾血浆流量。临床上一般不作为常规检查要求，但也是肾功能的一个重要指标，特别是通过RPF与GFR测定，可以计算出滤过分数（filtrationfraction，FF），这对了解许多生理和病理生理情况有重要意义。
通常采用对氨马尿酸（PAH）测定RPF。PAH可从肾小球滤过，从出球小动脉出来的PAH可大量被近曲小管摄取而后几乎迅速完全地被分泌人肾小管管腔内，当选择较大剂量PAH时，一次通过肾即可完全排出，因此PAH是个理想的测定RPF的物质。
（二）滤过分数
滤过分数是指肾小球滤过率与肾血浆流量的比值，通常该值用百分比（％）来表示。正常人滤过分数值男性为19.2土3.5，女性为19.4土3.9。滤过分数与有效滤过压及肾小球毛细血管对水的通透性有关。
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