来源：心血管网
专家简介
沈法荣，现任医院院长。长期从事心血管内科临床工作及心血管疾病介入治疗的实际应用和科研，对冠心病心绞痛、急性心肌梗死、顽固性心律失常、慢性心力衰竭和心肌病的非药物治疗及高血压的诊治尤其对靶器官保护等具有丰富经验。较早开展食道及心内电生理检查对多种心律失常的诊断，掌握了各类心导管的操作技术，如各种人工心脏起搏器及植入式心律转复颤器的安装技术、快速心律失常射频消融术、冠状动脉造影及冠脉内各种介入治疗技术等，尤其是心脏再同步起搏及特殊位点起搏技术在国内处于领先，心脏再同步起搏治疗心肌病、心衰处国际先进。
学术组织任职情况：中华医学会心电生理和起搏分会常委；中华医学会心电生理和起搏分会心脏起搏学组、CRT工作组副组长，中国医师协会心律学专业委员会常委，浙江省医学会心血管病分会副主任委员，浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省生物医学工程学会心电生理和起搏分会副主任委员。
背景
心脏性猝死（SuddenCardiacDeath，SCD）1是指没有预见到的由于心血管原因导致的短时间内的自然死亡，通常症状发生到死亡时间1小时。患者在此之前没有发生过致死的症状。前驱症状通常不典型，甚至会被解释为其他疾病，如缺血性心肌病（胸痛）。对于心脏性猝死的病因分析，本文将从心脏性猝死流行病学、心脏性猝死病因分析，以及心脏性猝死治疗策略三方面进行阐述。
一、心脏性猝死流行病学
在美国，每年发生SCD的有-人，存活率5％。2香港年调查，SCD发生率1.8人/每10万人口。3中国十五公关数据，中国SCD发生率41.84/10万，总数超过。由于80％SCD的患者有冠心病，SCD的流行病学很大程度上和冠心病相似。无论男性、女性，无论白种人或非白种人，SCD发生率随年龄增加而增高；美国，竞技运动员SCD发生率为每年20-25个。1-13岁儿童SCD发生率19％，14-21岁发生率30％。正常心脏也会发生心脏性猝死，占5-10％。1Framingham26年的研究显示，SCD复合危险因素包括年龄、高血压、左室肥大、室内传导阻滞、血清胆固醇升高、葡萄糖不耐受、肺活量降低、吸烟、超重，以及心率监测。
二、心脏性猝死病因分析
Bayes等4发现在心脏性猝死的潜在病因中，冠心病占了57％，高血压性心脏病14％，心肌病占5％，心脏瓣膜疾病占4％。
由于只有少部分病人SCD之前在ECG监测下，SCD机理通常是来自于有限的临床数据回顾性分析。一项例SCD患者的24小时急诊ECG监测SCD前的心律失常事件。5研究发现，其中62％的患者有VT/VF，13％有多形性室速或尖端扭转型室速，以及16％心动过缓。在这一系列的心律失常原因背后是患者心脏结构和功能的异常，表现为一些瞬间发生的状态。如，冠心病表现为神经系统事件如中风，扩心或肥厚性心肌病表现为内分泌活动，如糖尿病酮症酸中*，心脏瓣膜疾病表现为代谢性酸中*，结构性心脏病表现为缺氧，原发性电生理疾病表现为心肌缺血和再灌注损伤等。因此，Mintu等6将心脏性猝死的病因分为原发结构变异和原发电学变异两大类，原发结构变异包括急性心梗、心梗后、心衰、心肌肥厚、炎性或浸润性心肌病，以及致心律失常性右心室发育不良。原发电学变异分为长QT综合征、获得性LQTS、结构性LQTS、短QT、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性VT（CPVT），以及变异性VF。
急性心梗
心梗急性ST段抬高时VT/VF发生率为10％，这其中85％发生在最初48小时内。非ST段抬高急性冠脉症状，VT/VF发生率为2％。心肌缺血或梗塞时的VT机理是独特的。急性缺血降低了动作电位电压、峰值（1相）、时长和速率，从而使能量依赖性钠钾ATP酶泵失效，增加了细胞外钾吸收。缺血和非缺血边界的动作电位差异形成了PVC折返基质，从而导致频发PVC和非持续性VT，加速心室异位节律。
心梗后
心梗后数周或数月会形成疤痕，成为折返的基质。ST段抬高和非ST段抬高心梗后VT/VF发生率相当，心梗后3个月为25％，1年为50％。有报道疤痕大小与室性心律失常诱发有关。确切机制仍未知或由多种因素决定，包括复发性缺血或梗死、心衰、或代谢或电解质紊乱。
3.心衰
临床心衰使SCD风险增加5倍。SCD可能由急性或进展性泵衰竭、急性缺血或冠脉血栓，或原发心律失常导致电学或血流动力学不稳定及死亡。研究发现缺血性心衰患者最常见是急性冠脉综合征引起SCD，冠脉血栓或临床缺血在非缺血性心衰患者中占大多数SCD原因。
4.心肌肥厚
左室心肌肥厚（Leftventricularhypertrophy，LVH）在高血压和缺血性心脏病患者中是SCD和全因死亡的危险因素。研究显示7，LVH导致SCD除了CAD情况，可能和疤痕没有心外膜血管围绕有关，心律失常和疤痕内电位变异有关。肥厚性心肌病SCD风险评估包括：有过VT、SCD家族史、无法解释的晕厥、左室壁≥30mm，或运动后低血压。
5.炎性或浸润性心肌病
心肌疤痕，不论形态如何，都可能因组织电学不均匀导致室性心律失常和SCD。Israeli等8的研究发现，心肌炎的疤痕最小，会导致11-22％SCD。一项例6非创伤猝死研究发现，心肌炎（11％）是仅次于心梗（25％）的第二大死亡因素。原生淀粉样病变发生在1/3的病例，心室肌淀粉样病变会导致电学不均匀和激动延迟。
6.致心律失常性右心室发育不良（ARVD）
ARVD的患者通常有心悸（27％）、晕厥（26％），或SCD（23％）。通常发生在20-60岁。ARVD通常在不同阶段表现出多个多形性VT。ARVD致SCD的原理为发育不良的细胞粘连导致紧张时心肌脱落，从而发生细胞死亡和慢性纤维脂肪性替代。
7.长QT综合征
先天遗传性LQTS主要表现为常染色体显性遗传(RWS)：LQT1～8及常染色体隐性遗传(JLNS)：易发生晕厥和SCD。发生机制为基因突变、心室复极异常、药物作用及代谢异常引起离子通道功能异常，继而发生早期后除极触发室性心律失常。
8.获得性LQTS
后天获得性LQTS分为药物性和电解质异常两种情况。目前认为，所谓获得性LQTS可能就是一些携带沉默突变的先天性LQTS患者，他们在没有触发因素时无症状，直到某种药物进一步破坏了复极才有外显症状。
9.结构性LQTS
美国每年因结构性LQTS造成-例SCD。结构性LQTS通常没有症状，直到在ECG显示。目前发现了包括KCNQ1等7个基因的变异导致LQTS。
10.短QT
分为特发性和继发性两种。特发性短QT分三个亚型SQTS1、SQTS2和SQTS3，都是基因突变，导致Ikr电流的增大。继发性短QT主要由洋地*中*、高钾血症、急性心肌梗死超急期和变异性心绞痛等引起。40岁以下多见，无性别差异。有较高的猝死家族史、有/可诱发的VT/VF和AF史。有较高的黑朦、晕厥、心脏骤停或猝死发生率。心电图QT、QT/QTp、QTc间期均较短。其他检查均正常。特殊检查发现心房肌、心室肌ERP明显缩短。有相关的基因错义突变或功能缺失。
11.Brugada综合征
Brugada综合征是常染色体显性遗传性疾病，60％有家族史。男性高发，男女比例为10：1。基因突变与SCN5A相关(钠通道)。常以晕厥或猝死发为首发表现，多在夜间睡眠状态。平素心电图右胸导联ST抬高，发作时几乎为多形性室速或室颤。客观检查无结构性心脏病。2相折返被认为是Brugada综合征的机制。
12.儿茶酚胺敏感性VT（CPVT）
多见于儿童。常染色体显性遗传。静息心电图正常，但常有窦缓。运动易诱发VT。不能被程序心室刺激所诱发。家族性CPVT定位于染色体Iq42-q43(常染色体显性遗传)和染色体Iq31-21(常染色体隐性遗传)，30％有RyR2受体基因突变。
13.变异性VF
也称为原发电学疾病，是排除所有其他异质性诊断，且没有肉眼可见的结构性心脏病证据得出的诊断。患者通常年轻，且以男性为主。没有大的结构性异常不代表心肌或离子通道正常。心电检查证实存在心室激动延迟。
三、心脏性猝死治疗策略
目前，虽然实验室检查有了进展，但是仍然只能检测出一小部分高危人群。SCD关键在于针对高危人群的预防和治疗。早期电复律是挽救SCD患者唯一有效措施（ICD，AED）。
1.识别高危人群
年美国国家心肺血压研究所工作小组发布了SCD筛选流程7，强调对高危人群的识别、筛选和治疗，从而减低病死率和死亡率。年日本循环学会发布的SCD危险因素和预防指南8中罗列了目前的10种SCD筛选方法和应用的指南等级。I类指南为普遍认为临床结果或实验室检查可以预测SCD，IIa类为意见有分歧，但观点支持对于预测SCD有用。属于I类指南的包括临床结果；心电图标准12导联评估室性心律失常；心梗后新功能不全患者压力敏感性测试；心电生理检查对于心梗后心悸患者、室速消融及不明原因晕厥且心功能不全、器质性心脏病，SCD家族史和/或ECG结果不正常患者的判断；以及，运动压力测试对于疑似冠心病患者运动又发出VTA、患者有过或疑似有运动介导的室性心律失常，及HCM患者血压反应不正常。
2.药物及器械治疗
植入式心律转复除颤器（ImplantableCardioverterDefibrillator,ICD）作为挽救SCD患者唯一有效措施，分为二级预防和一级预防两种治疗。二级预防是指在发生心脏骤停或持续性VT的幸存者中预防SCD的发生。具有SCD的高危因素，曾发生不明原因的晕厥，推测晕厥可能是由于室性心律失常导致者。一级预防是指未发生过心脏骤停或持续性VT的患者预防SCD。由于SCD院外存活率低，大部分患者属于一级预防范畴。考虑到经济因素和疗法普及度等各种情况，目前在中国提倡在一级预防基础上筛选出更加高危的患者进行“1.5级预防”。这些患者包括EF很低的(如小于30％)、有晕厥前兆或晕厥症状、非持续性室速，以及频发早搏。
年日本循环学会发布的SCD危险因素和预防指南中针对SCD不同病因也给出了相印的治疗策略。对于心梗后患者，如果患者有发生过SVT/VF/心脏骤停复苏，或者患者有晕厥（+），NSVT（+）及LVEF40％，诱发出SVT/VF，药物治疗无效，ICD为I类适应证。如果患者无晕厥（-），NSVT（+）及LVEF35％，诱发出SVT/VF，药物治疗无效或药物疗效尚未评估，ICD为IIa类适应证。患者心功能不全（LVEF35％），倍他乐克，ACEI，醛固酮拮抗剂为I类适应证，ICD为IIb类适应证。对于心绞痛时有SVT/VF患者，钙通道阻滞剂为I类适应证，硝酸类，尼可地尔为IIa类适应证，ICD为IIb类适应证。肥厚性心肌病患者有心脏骤停/SVT/VF，ICD为I类适应证，患者有1个以上的危险因素（反复晕厥，SCD家族史，左室壁严重增厚（≥30mm）或运动时血压增加不足（≤20mmHg）），ICD为IIa类适应证。患者有1个危险因素，ICD为IIb类适应证。扩张型心肌病，患者有SVT/VF，以及患者晕厥（+），LVEF≤40％，可诱发SVT/VF，药物治疗无效，ICD为I类适应证。患者晕厥（-），LVEF≤40％，可诱发SVT/VF，药物治疗无效，或者患者LVEF≤36％，NSVT或频发PVC（≥10次/小时），ICD为IIa类适应证。致心律失常性右室心肌病患者，患者有心脏骤停/VF，ICD为I类适应证。患者能诱发出SVT，有SCD家族史或LP阳性右心衰，ICD为IIa类适应证。Brugada综合征，二级预防ICD为I类适应证。患者满足至少2个标准（1）晕厥史，（2）SCD家族史，（3）电生理检查诱发出VF，ICD为IIa类适应证。长QT综合征，二级预防ICD为I类适应证。患者满足至少2个标准（1）TdP或晕厥史，（2）SCD家族史，（3）倍他乐克无反应，ICD为IIa类适应证。患者有晕厥史（特别是合并有LQT1或LQT2），倍他乐克为I类适应证。患者无症状，QT间期延长，耳聋，新生儿/婴儿，兄弟姐妹有SCD家族史，对于SCD焦虑或患者或其家庭有强烈的治疗欲望，倍他乐克为IIa类适应证。预激综合症。患者有心脏骤停/VF/晕厥，射频消融为I类适应证。患者发生房颤时RR间期≤msec，或者患者旁道前传不应期≤msec，多个旁道，有SCD或运动员家族史，射频消融为IIa类适应证。儿茶酚胺介导性多形性VT，患者有心脏骤停/VF，ICD联合应用倍他乐克、钙通道阻滞剂和氟卡尼为I类适应证。有晕厥，ICD及左星状神经节切除术为IIa类适应证。男性患者合并RyR2或CASQ2，倍他乐克加钙通道阻滞剂加氟卡尼为I类适应证，ICD为IIa类适应证。儿童，有SCD，NSVT或晕厥家族史，倍他乐克为I类适应证。主动脉狭窄患者，患者有SVT/VF，ICD及主动脉狭窄外科修复为I类适应证。患者有室性心律失常，能诱发出SVT或VF，或者患者有严重瓣膜狭窄，主动脉狭窄外科修复为I类适应证。二尖瓣脱垂患者有SVT/VF/心脏骤停，ICD为I类适应证。
对于SCD的抢救，心肺复苏（CardiacPulmonaryResuscitation，CPR）是关键，时间是关键，有“*金4分钟”之说。年欧洲复苏指南在年指南9的基础上提出了“存活链”——尽早识别和求助、尽早CPR、尽早除颤、复苏后关怀。
小结
心脏性猝死由于存活率低、随年龄增加发生率提升得到越来越多的重视。心脏性猝死的病因主要分为心脏结构变异和电学变异两大类。结构变异中，心梗占最大比例，电学变异中，LQTS数量最多。针对心脏性猝死的病因治疗主要以预防猝死为主。通过合适手段筛选出高危人群再进行药物或器械治疗。早期电复律是挽救SCD患者。
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